Črevná permeabilita a SCORAD u detí s atopickou dermatitídou po 6-týždňovom podávaní Lactobacillus rhamnosus GG (pilotná štúdia)


Intestinal permeability and SCORAD of children with atopic dermatitis after six weeks supplementation of Lactobacillus rhamnosus GG (the pilot study)

Background:
Since there is an increasing number of allergic diseases these days, scientists are looking for new ways of prevention and treatment. Disturbed intestinal microflora which lost sufficient protective effect on intestinal barrier plays key role in the development of allergy. Allergic inflammation destroys tight junction and increses intestinal permeability. Adequate probiotic supplementiation renews microbial as well as other intestinal barriers and improves the symptoms of allergy.

Aim:
The objective of this prospective pilot study is to investigate the effects of administration of Lactobacillus rhamnosus GG on intestinal permeability and symptoms of atopic dermatitis in allergic children. Also it is to determine the differences in intestinal permeability in allergic and non-allergic children and to correlate these results with anamnestic data.

Materials and methods:
The pilot study has been conducted on 39 children (22 allergic and 17 healthy children) aged 3 months to 3 years to whom was performed lactulose-manitol intestinal permeability test, determinated lactulose-mannitol (L/M) ratio and completed paper form of basic anamnestic data . In the allergic group of children have been administered for 6 weeks probiotic drops containing Lactobacillus rhamnosus GG in an effective concentration 109 CFU. After 6 weeks the permeability test was performed again. In the allergic group was established score of atopic dermatitis (SCORAD) before and after administration of probiotics. The results were statistically analyzed and evaluated using nonparametric Mann-Whitney U-test and Wilcoxon rank test. Correlation analysis was performed by Spearman.

Results:
In the allergic group after six weeks of supplementation of Lactobacillus rhamnosus GG there has been significant decrease of L/M ratio (p<0.001) and SCORAD (p<0.05). There was a positive correlation between the L/M ratio and the clinical severity of eczema (p<0.05). There were not any significant differences among allergic and control group in delivery method, length of breast-feeding or introduction of non-milk based foods. In the allergic group 89.3% of children had positive family allergic history (in both parents 66.6%, in one parent 22.7%), and in the control group there was positive family history in 29.4% of children (only in one parent) (p<0.001).

Conculsions:
In our pilot study, we have confirmed the effect of Lactobacillus rhamnosus GG on reduction of intestinal permeability and improvement of the symptoms of atopic dermatitis. The question is whether these changes will persist after the withdrawal of probiotic supplementation.

Key words :
intestinal permeability, lactulose-mannitol (L/M) ratio, Lactobacillus rhamnosus GG (LRH 08), SCORAD, atopic dermatitis


Autoři: L. Šofranková 1;  Ľ. Jakušová 1;  M. Kohútová 1;  L. Marušiaková 1;  O. Petrovičová 1;  M. Šimeková 2;  M. Kuchta 3
Působiště autorů: Klinika detí a dorastu, Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského, Univerzitná nemocnica, Martin prednosta prof. MUDr. P. Bánovčin, CSc. 1;  Ústav klinickej biochémie, Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského, Univerzitná nemocnica, Martin prednosta prof. MUDr. D. Dobrota, CSc. 2;  Klinika detí a dorastu UPJŠ LF a DFN, Košice prednostka doc. MUDr. I. Schusterová, PhD. 3
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2015; 70 (5): 273-280.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Keďže v súčasnej dobe narastá počet alergických ochorení, hľadajú sa nové spôsoby ich prevencie a liečby. Kľúčovú úlohu na vzniku alergie zohráva narušená črevná mikroflóra, ktorá nemá dostatočný protektívny vplyv na ochranu črevnej bariéry. Následne dochádza k deštrukcii tight junction spojení alergickým zápalom a vzostupu črevnej permeability. Adekvátnou probiotickou suplementáciou dochádza k obnove mikrobiálnej, ale aj ďalších bariér čreva a k zlepšeniu prejavov alergie.

Cieľ štúdie:
Cieľom tejto pilotnej prospektívnej štúdie je zistiť vplyv podávania Lactobacillus rhamnosus GG na črevnú permeabilitu a prejavy atopickej dermatitídy u alergických detí. Stanoviť rozdiely v črevnej permeabilite u alergických a nealergických detí a korelovať tieto výsledky s anamnestickými údajmi.

Materiál a metodika:
Pilotnej štúdie sa zúčastnilo 39 detí (22 alergických a 17 zdravých detí) vo veku 3 mesiace až 3 roky, u ktorých bol realizovaný test črevnej permeability, stanovený index permeability (IP) a vyplnený formulár so základnými anamnestickými údajmi. V skupine alergikov boli počas 6 týždňov podávané probiotické kvapky obsahujúce Lactobacillus rhamnosus GG v účinnej koncentrácii 109 CFU.

Po 6 týždňoch bol opäť realizovaný test črevnej permeability. V skupine alergikov bolo stanovené skóre atopickej dermatitídy (SCORAD) pred a po podávaní probiotík. Jednotlivé hodnoty boli porovnávané a štatisticky vyhodnotené prostredníctvom neparametrických testov – Mannov-Whitneyho U-test a Wilcoxonov test, korelačná analýza bola realizovaná podľa Spearmana.

Výsledky:
V skupine alergických detí signifikante poklesol IP (p <0,001) a SCORAD (p <0,05) po 6-týždňovej suplementácii Lactobacillus rhamnosus GG. Bola zaznamenaná pozitívna korelácia medzi hodnotami IP a závažnosťou atopickej dermatitídy (p <0,05). Medzi alergickou a kontrolnou skupinou neboli zaznamenané signifikantné rozdiely v spôsobe pôrodu, dĺžke dojčenia a zavádzania nemliečnych príkrmov. V alergickej skupine malo 89,3 % detí pozitívnu alergickú anamnézu (u oboch rodičov 66,6 %, u jedného rodiča 22,7 %) v kontrolnej skupine bola pozitívna rodinná anamnéza len zo strany 1 rodiča (29,4 %).

Záver:
V našej pilotnej štúdii sme potvrdili vplyv Lactobacillus rhamnosus GG na zníženie črevnej permeability a zlepšenie prejavov atopickej dermatitídy. Otázkou však zostáva, či po vysadení probiotickej suplementácie budú tieto zmeny pretrvávať aj naďalej.

Kľúčové slová:
črevná permeabilita, index permeability, Lactobacillus rhamnosus GG (LRH 08), SCORAD, atopická dermatitída

ÚVOD

Keďže v súčasnej dobe narastá počet alergických ochorení, hľadajú sa nové spôsoby ich prevencie a liečby. Predpokladá sa, že kľúčovú úlohu na vzniku alergie zohráva nedostatočná mikrobiálna stimulácia najmä v ranom detstve [1, 2]. Narušená črevná mikroflóra nemá dostatočný protektívny vplyv na ochranu črevnej bariéry [3]. Následne dochádza k deštrukcii tight junction spojení alergickým zápalom a vzostupu črevnej permeability [4].

Jednou z možností pozitívneho ovplyvnenia črevnej permeability je modifikácia črevnej mikroflóry podávaním probiotík. Probiotiká sú živé mikroorganizmy, ktoré po podaní v dostatočnom množstve majú zdraviu prospešné účinky [5]. Probiotické baktérie sú podobne ako ostatné baktérie rozpoznávané imunitným systémom. Ich antigénne častice prechádzajú črevnou bariérou, sú prezentované imunitnému systému a modulujú vrodenú (nešpecifickú) a adaptívnu (špecifickú) imunitnú odpoveď na úrovni čreva, ale aj systémovo [6, 7, 8]. Expozícia mikroorganizmami aktivuje tzv. Toll-like alebo NOD-like receptory, ktoré umožňujú rozpoznať patogény, stimuluje fagocytózu, aktivuje antigén prezentujúce bunky a indukuje tvorbu cytokínov a chemokínov cestou NFkB (transkripčný faktor, nuclear factor kappa B) [8, 9,10]. Tento proces pravdepodobne vedie k potlačeniu Th2 lymfocytov, supresii IgE, stimuluje tvorbu s IgA, IL-10, a tým k potlačeniu alergického zápalu [11, 12]. Kedže jednotlivé probiotiká pôsobia rôznymi patomechanizmami, je potrebné zavážiť, ktorý druh, v akej dávke a ako dlho sa bude používať na to, aby došlo k obnove črevnej permeability v čo najkratšom čase [13, 14].

Atopická dermatitída je najčastejším a podľa valídnych kritérií jasne definovaným prejavom alergie v detskom veku. V našej práci sme preto hodnotili závažnosť atopickej dermatitídy podľa SCORAD v korelácii s črevnou permeabilitou u alergických detí pred a po probiotickej suplementácii. Taktiež sme stanovali rozdiely v črevnej permeabilite u alergických a nealergických detí a hodnotili tieto výsledky s anamnestickými údajmi. Klinickým prínosom tejto práce by mohlo byť poukázanie priamej súvislosti medzi narušením črevnej mikrobiálnej bariéry a závažnosťou prejavov atopickej dermatitídy.

MATERIÁL A METODY

Výskum je realizovaný formou prospektívnej štúdie, ktorá bola schválená Etickou komisiou Jesseniovej lekárskej fakulty v Martine. Podmienkou zaradenia pacientov do štúdie bolo podpísanie informovaného súhlasu a podanie informácie pre zákonného zástupcu. Štúdie sa zúčastnili pacienti hospitalizovaní na Klinike detí a dorastu JLF UK UNM, dispenzarizovaní v detských alergo-imunologických alebo všeobecných ambulanciách v Martine. Súbor pacientov bol rozdelený do 2 skupín – kontrolná skupina zdravých detí a skupina s atopickou dermatitídou a ďalšími alergickými prejavmi. Laktulózovo-manitolový test je neinvazívny, jeho realizácia nepôsobí negatívne na zdravie dieťaťa a výsledok vyšetrenia aj u zdravého dieťa má pre rodiča informatívny charakter o aktuálne dobrom stave črevnej bariéry. Prítomnosť kontrolnej skupiny zdravých detí v prípade pilotnej štúdie je dôležitá najmä na stanovenie referenčných hodnôt indexu črevnej permeability, keďže metodika vysokoúčinnej kvapalinnej chromatografie (HPLC) sa u nás aktuálne zavádza.

Charakteristika súboru

V tejto pilotnej štúdii bolo vyšetrených 51 detských pacientov, z toho 39 pacientov (25 chlapcov, 14 dievčat) vo veku 3 mesiace až 3 roky spĺňalo zaraďovacie kritéria. Pacienti boli rozdelení do 2 skupín. Do alergickej skupiny bolo zaradených 22 detí s prejavmi atopickej dermatitídy. Okrem prejavov na koži boli u pacientov prítomné aj alergické prejavy na iných systémoch, a to gastrointestinálnom (neprospievanie, hnačky, vracanie, koliky, nepokoj, obstipácia, plynatosť) a respiračnom systéme (GER, kašeľ, stridor, dyspnoe, opakované akútne bronchitídy), často krát na podklade ABKM. U týchto pacientov boli odobraté anamnestické údaje, hodnotené SCORAD a realizovaný test črevnej permeability pred a po 6-týždňovom podávaní probiotík. Do kontrolnej skupiny bolo zaradených 17 zdravých detí bez vyššie spomínaných alergických prejavov, akútne prebiehajúceho infekčného ochorenia a iných ochorení zapríčiňujúcich zmeny v črevnej permeabilite (autoimunitné – IBD a celiakia, metabolické – poruchy metabolizmu cukrov, reumatické – JIA, endokrinologické – DM a.i.). U pacientov v kontrolnej skupine boli odobraté anamnestické údaje a jednorázovo realizovaný test črevnej permeability. Do výskumu neboli zaradení pacienti starší ako 3 roky, onkologickí a imunokompromitovaní pacienti.

Anamnestické údaje

Od rodičov boli odobraté základné anamnestické údaje týkajúce sa spôsobu pôrodu, pôrodnej hmotnosti a dĺžky, popôrodnej adaptácie, dĺžky dojčenia, kŕmenia formulami, zavádzania nemliečnych príkrmov, prejavov alergie na koži, gastrointestinálnych a extraintestinálnych prejavov, alergickej rodinnej anamnézy a dispenzarizácie v odborných ambulanciách.

SCORAD

Prostredníctvom aplikácie PO-SCORAD (patient orien-ted-scoring atopic dermatitits), schválenej European Task Force on Atopic Dermatitis, bolo stanovené skóre atopickej dermatitídy u alergických pacientov.

Vyšetrenie črevnej permeability

Laktulózovo-manitolový test je neinvazívna metóda, prostredníctvom ktorej môžeme hodnotiť stav črevnej sliznice poškodenej alergickým zápalom a zároveň monitorovať účinok suplementácie probiotík na stabilizáciu črevnej bariéry a ovplyvnenie črevnej permeability [16]. Táto metóda je založená na orálnom podaní 2 zlúčenín cukrov (laktulózy a manitolu) s rôznou molekulovou hmotnosťou a rôznou cestou absorbcie. Monosacharidy a polyalkoholy ako manitol prechádzajú transcelulárnou cestou cez akva póry a reflektujú stupeň absorbcie malých molekúl, vylučujú sa močom. Disacharidy ako laktulóza prechádzajú intercelulárnymi junkčnými komplexami, reflektujú priepustnosť veľkých molekúl, nepodliehajú hydrolýze enzýmami v kefkovom leme črevnej sliznice a do moča sa vylučujú iba v minimálnych množstvách. Pri patologickej alterácii tenkého čreva dochádza k zmene priepustnosti mono- a disacharidov, pričom transcelulárna permeabilita klesá, čo reflektuje počet poškodených slizničných buniek, kým paracelulárna permeabilita stúpa, čo reflektujú poškodené tight junction spojenia. Priepustnosť mono- a disacharidov sa porovnáva a je vyjadrená ako index permeability (IP) respektíve laktulózovo-manitolový (L/M) pomer. Je to pomer percentuálneho zastúpenia laktulózy a manitolu vylúčených v moči, čo je senzitívny, priamy a presný indikátor črevnej permeability [15, 17, 18].

U všetkých pacientov sa realizoval laktulózovo-manitolový test črevnej permeability. Pacientovi sa po 3-hodinovom hladovaní podal roztok cukrov laktulózy a manitolu (laktulóza 10 g, manitol 10 g ad 100 ml aqua purificata) v dávke 2 ml/kg a následne sa zbieral moč počas 5 hodín. Z celkového množstva moču sa odobrala vzorka cca 2 ml. Laktulóza a manitol sa v moči stano-vovali metódou vysokoúčinnej kvapalinnej chromatografie (HPLC). Prostredníctvom HPLC analýzy bolo stanovené percentuálne zastúpenie laktulózy a manitolu v moči a ich vzájomný laktulózovo-manitolový pomer (L/M pomer), nazývaný tiež index permeability (IP) [15, 17, 18].

Podávanie probiotika

Následne sa pacientom v alergickej skupine podávali počas 6 týždňov probiotické kvapky Biopron obsahujúce Lactobacillus rhamnosus LRH08, ktorý je generickým kmeňom Lactobacillus rhamnosus GG v účinnej dennej dávke 1 x 6 kvapiek obsahujúcej 109 CFU. Po 6 týždňoch sa u alergických pacientov opäť vykonal laktulózovo-manitolový test, stanovil index permeability (IP), zhodnotilo SCORAD skóre a  korelácia medzi závažnosťou SCORAD a hodnotami IP.

Štatistická analýza

Výsledky boli štatisticky spracované v programe Microsoft Excel 2010 a SYSTAT 13 Jednotlivé hodnoty boli porovnávané prostredníctvom neparametrických testov – Mannov-Whitneyho U-test a Wilcoxonov test a boli vyjadrené ako medián a medzikvartilové rozpätie Q1–Q3. Korelačná analýza bola realizovaná prostredníctvom Spearmanovho testu. Hodnoty ≤0,05 vyjadrili štatisticky významný rozdiel medzi porovnávanými parametrami.

VÝSLEDKY

Z celkového súboru 39 detí bolo 22 detí (14 chlapcov – 63,6 %, 8 dievčat – 36,4 %) s mediánom veku 30 mesiacov v alergickej skupine a 17 detí (11 chlapcov – 64,7 %, 6 diev- čat – 35,3 %) s mediánom veku 15 mesiacov v kontrolnej skupine (tab.1, 2).

Tab. 1. Charakteristika skupiny.
Charakteristika skupiny.

Tab. 2. Porovnanie anamnestických údajov medzi alergickou a kontrolnou skupinou detí.
Porovnanie anamnestických údajov medzi alergickou a kontrolnou skupinou detí.

Termínovosť

Medián gestačného veku v alergickej skupine bol 38 mesiacov, v kontrolnej skupine 39 mesiacov, p = 0,092. V alergickej skupine bolo v termíne (38.–40. g. t.) narodených 17 detí (77,3 %), v kontrolnej skupine 11 detí (64,7 %), predtermínových detí (35.–37. g. t.) bolo v alergickej skupine 5 (22,7 %), v nealergickej skupine 2 (11,8 %), potermínové deti (>40. g. t.) neboli v alergickej skupine prítomné, v kontrolnej skupine boli 4 deti (23,5 %) (tab. 2).

Pôrodná hmotnosť a dĺžka

Medián pôrodnej hmotnosti alergických detí bol 3185 g (Q1–Q3 2962,5–3525,0 g), u detí v kontrolnej skupine 3340 g (Q1–Q3 3180–3850 g), p = 0,063, medián pôrodnej dĺžky v skupine alergických detí bol 50 cm (Q1–Q3 49–51 cm), v kontrolnej skupine 51 cm (Q1–Q3 50–52 cm), p = 0,061, u oboch skupín boli deti zrelé vzhľadom na gestačný vek (tab. 2).

Spôsob pôrodu a popôrodná adaptácia

V alergickej skupine sa 15 detí (68,2 %) narodilo spontánne, per vias naturales, a 7 detí (31,8 %) sekciou, v kontrolnej skupine 11 detí (64,7 %) spontánne a 6 detí (35,3 %) sekciou, p = 0,427. Popôrodná adaptácia bola rovnako dobrá u oboch skupín (82 %) (tab. 2).

Dĺžka dojčenia

Medián dĺžky dojčenia u alergických detí bol 5 mesiacov (Q1–Q3 1–10,8 mes.), u detí v kontrolnej skupine 3 mesiace (Q1–Q3 0,8–7 mes.), p = 0,157. V skupine detí s alergickým ochorením bolo výhradne dojčených 5 detí (22,7 %), v kontrolnej skupine 5 detí (29,4 %), p = 0,362. Vôbec nedojčené bolo 1 dieťa (4,5 %) v alergickej skupine a 3 deti (17,6 %) v kontrolnej skupine, p = 0,244 (tab. 2).

Zavádzanie nemliečnych príkrmov

Medián zavádzania nemliečnych príkrmov u detí s alergickým ochorením bol od 6. mesiaca (Q1–Q3 5.–6. mes.), v kontrolnej skupine od 5. mesiaca (Q1–Q3 4,5–6. mes.), p = 0,123. Medzi 4. a 6. mesiacom boli zavádzané ne-mliečne príkrmy u 17 alergických detí (77,3 %), v kontrolnej skupine u 17 detí (100 %), p = 0,114. Mimo tohto vekového odporúčania boli príkrmy zavádzané u 5 alergických detí (22,8 %) a u žiadneho nealergického dieťaťa (0 %) (tab. 2).

Alergická rodinná anamnéza

Pozitívna alergická rodinná anamnéza bola u 19 alergických detí (89,3 %) u 5 kontrol (29,4 %), p = 0,00003, pričom v skupine alergikov bola u 14 detí pozitívna u oboch rodičov (66,6 %) a u 5 detí (22,7 %) zo strany 1 rodiča. V kontrolnej skupine bola pozitívna rodinná anamnéza len zo strany 1 rodiča (29,4 %) (tab. 2.)

Prejavy alergie na ostatných systémoch

Z celkového počtu 22 pacientov s atopickou dermatitídou malo 17 pacientov (77,3 %) prejavy alergie aj na iných systémoch okrem kože. Gastrointestinálne ťažkosti v zmysle neprospievania, hnačky alebo zápchy, bolestí brucha a GER malo 6 pacientov (27,3 %), tieto prejavy súviseli s potvrdenou alebo suspektnou diagnózou alergie na bielkovinu kravského mlieka. Respiračné ťažkosti v zmysle alergickej rinitídy a asthma bronchiale boli anamnesticky zaznamenané u 3 pacientov (13,6 %). Osem (36,4 %) pacientov malo kombinované respiračné (inhalačná alergia) a gastrointestinálne prejavy (polyvalentná potravinová alergia, alergia na bielkovinu kravského mlieka, alergia na vaječný bielok) (tab. 2). Z celkového počtu 22 pacientov malo 9 (40,9 %) potvrdenú alebo suspektnú alergiu na bielkovinu kravského mlieka.

SCORAD atopickej dermatitídy

U alergických detí bolo hodnotené skóre atopickej dermatitídy (SCORAD). Medián SCORAD pred podávaním probiotík bol 32,2 (Q1–Q3 24,0–37,9). Po 6-týždňovom podávaní Lactobacillus rhamnosus GG bol medián SCORAD 23,0 (Q1–Q3 19–29), p = 0,008 (tab. 3, graf 2).

Tab. 3. Hodnotenie SCORAD v skupine alergikov pred a po 6-týždňovom podávaní probiotík. Porovanie IP medzi kontrolnou a alergickou skupinou. Porovanie IP pred a po 6-týždňovom podávaní probiotík v alergickej skupine.
Hodnotenie SCORAD v skupine alergikov pred a po 6-týždňovom podávaní probiotík. Porovanie IP medzi kontrolnou a alergickou skupinou. Porovanie IP pred a po 6-týždňovom podávaní probiotík v alergickej skupine.

Porovnanie skóre atopickej dermatitídy (SCORAD) u alergických pacientov pred a po podávaní probiotických kvapiek obsahujúcich &lt;em&gt;L. rhamnosus&lt;/em&gt; GG, p &lt;0,05.
Graf 1. Porovnanie skóre atopickej dermatitídy (SCORAD) u alergických pacientov pred a po podávaní probiotických kvapiek obsahujúcich <em>L. rhamnosus</em> GG, p <0,05.

Index permeability

U oboch skupín bol realizované vyšetrenie črevnej permeability prostredníctvom laktulózovo-manitolového testu a  stanovený IP. V kontrolnej skupine bol medián IP 0,017 (Q1–Q3 0,01–0,02). U alergickej skupiny bol medián IP pred podávaním probiotík 0,264 (Q1–Q3 0,06–0,69), čo je p <0,001 oproti kontrolnej skupine. Po 6-týždňovom podávaní Lactobacillus rhamnosus GG poklesol medián IP na 0,061 (0,03–0,11), čo je p <0,001 (tab. 3, graf 1).

Porovnanie črevnej priepustnosti vyjadrenej indexom permeability (IP) pred a po podávaní probiotických kvapiek obsahujúcich &lt;em&gt;L. rhamnosus&lt;/em&gt; GG v alergickej IP v kontrolnej skupine (KS), 
p &lt;0,001.
Graf 2. Porovnanie črevnej priepustnosti vyjadrenej indexom permeability (IP) pred a po podávaní probiotických kvapiek obsahujúcich <em>L. rhamnosus</em> GG v alergickej IP v kontrolnej skupine (KS), p <0,001.

Korelácia SCORAD a IP

U pacientov s atopickou dermatitídou bola porovnávaná závažnosť atopickej dermatitídy s hodnotami IP. Spearmanov koeficient medzi SCORAD a IP bol r = 0,076, p <0,05 (graf 3).

Pozitívna korelácia medzi závažnosťou atopickej dermatitídy (SCORAD) a hodnotami IP, 
p &lt;0,05, Spearmanov korelačný koeficient r = 0,76.
Graf 3. Pozitívna korelácia medzi závažnosťou atopickej dermatitídy (SCORAD) a hodnotami IP, p <0,05, Spearmanov korelačný koeficient r = 0,76.

DISKUSIA

V našej štúdii sme zistili, že podávanie Lactobacillus rhamnosus GG zlepšilo črevnú permeabilitu a hodnoty SCORAD u detí s atopickou dermatitídou. Táto práca je inovatívna práve preto, že poukazuje, že čím viac je narušená črevná bariéra, tým sú horšie kožné prejavy atopickej dermatitídy. Následne obnovenie prirodzenej mikroflóry prostredníctvom laktobacilovej suplementácie stabilizuje črevnú bariéru, znižuje črevnú permeabilitu a zlepšuje kožné prejavy alergie. Tým by sa mohol poukázať význam črevnej mikroflóry v patogenéze atopickej dermatitídy a kľúčové postavenie čreva pri vzniku alergických ochorení.

Do našej práce sme vybrali probiotické kvapky, ktoré obsahujú Lactobacillus LRH 08, ktorý je generickým kmeňom Lactobacillus rhamnosus GG. Tento druh sme vybrali na základe metaanalýzy randomizovaných štúdií realizovanej Kuitunenom a kol. v roku 2013, ktorá sa týkala profylaktického podávania probiotík [35]. Najlepšie výsledky v prevencii atopickej dermatitídy mala prenatálna, maternálna suplementácia od 36. gestačného týždňa, podporená postnatálnou suplementáciou práve Lactobacillus rhamnosus GG do 6. mesiaca spolu s prebiotikom [35]. Keďže tento druh mal najlepšie výsledky v prevencii atopickej dermatitídy, chceli sme zistiť, či bude účinný v jej liečbe a v ovplyvnení črevnej priepustnosti. Ďalšiu podmienku, ktorú nami vybraný preparát spĺňal, bola účinná koncentrácia probiotického kmeňa, a to 109 CFU, pričom minimálna účinná denná dávka pre terapeutické účely predstavuje 106 až 109 CFU [12]. Dĺžka suplementácie 6 týždňov bola stanovená podľa poznatkov z predchádza-júcich štúdií [15, 25, 26, 27, 28, 29, 35].

Počas realizácie našej štúdie bola potrebná dobrá spolupráca s rodičmi, aby boli probiotické kvapky podávané počas 6 týždňov pravidelne a podľa odporúčania. Z celkového počtu 51 detí bolo z našej klinickej štúdie vyradených 12 detí, ktoré počas probiotickej suplementácie ochoreli, podstúpili ATB liečbu, prerušili probiotickú suplementáciu, prípadne sa test nepodarilo zrealizovať adekvátne.

Základom našej práce bolo v prvom kroku stanovenie črevnej permeability u oboch skupín detí a ich vzájomné porovnanie. Medián IP u zdravých kontrol bol 0,017 (Q1–Q3 0,01–0,02). Za normálnu črevnú priepustnosť u zdravého človeka je považovaná hodnota IP do 0,04 [17, 16, 24]. Maximálna hodnota IP v súbore zdravých detí bola 0,038, čo koreluje s dostupnou literatúrou. V skupine detí s atopickou dermatitídou bol IP signifikantne vyšší v porovnaní s kontrolnou skupinou, p <0,001. U 40 % detí bola atopická dermatitída na podklade alergie na bielkovinu kravského mlieka. Išlo najmä o deti do 1 roka v štádiu diagnostiky alergie alebo na eliminačnej diéte, pričom test črevnej permeability bol realizovaný za rovnakých podmienok pred a po podávaní probiotík. Títo pacienti mali často gastrointestinálne prejavy v zmysle neprospievania, hnačky a bolestí brucha. U starších detí bola pridružená inhalačná alergia, prípadne kombinácia gastrointestinálnych a respiračných ťažkostí. Nebola zaznamenaná pozitívna korelácia medzi závažnosťou týchto ťažkostí a IP. Treba však poznamenať, že vo všeobecnosti je črevná permeabilita vyššia v novorodeneckom a dojčenskom veku v porovnaní so staršími deťmi. Predpokladá sa, že stavba črevnej mikroflóry v ranom detstve vplýva na maturáciu imunitného systému čreva a alergénnu senzitizáciu [15]. Po 6 týždňoch suplementácie Lactobacillus rhamnosus GG významne poklesol medián IP z 0,264 (Q1–Q3 0,06–0,69) na 0,036 (Q1–Q3 0,03–0,6), p <0,001, čím sme dokázali jeho pozitívny vplyv na stabilizáciu črevnej bariéry (tab. 3, graf 1). Podobné výsledky zaznamenali aj v randomizovanej štúdii Rosenfeldta, kde podávali L. rhamnosus 19070-2 a L. reuteri DSM 12246 [15] a v ďalších štúdiách [20, 21, 22, 23, 24].

Okrem stanovenia IP sme u pacientov s alergickými prejavmi hodnotili závažnosť atopickej dermatitídy prostredníctvom SCORAD. Rozsah SCORAD je 0–80 bodov. Podľa SCORAD je atopická dermatitída rozdelená na miernu (SCORAD 0–15), stredne ťažkú (SCORAD 16–40) a ťažkú (SCORAD >40) [15]. Medián SCORAD pred podávaním probiotík bol u alergických detí 32,2 (Q1–Q3 24,0–37,9), iba u 1 pacienta bola mierna AD, 19 pacientov malo stredne ťažkú AD a 2 pacienti ťažkú AD. Po 6-týždňovom podávaní Lactobacillus rhamnosus GG medián SCORAD signifikantne poklesol na 23,0 (Q1–Q3 19–29), p <0,05 (tab. 3, graf 2). Došlo teda k výraznému zmierneniu klinických prejavov AD, nie však k úplnému vymiznutiu, kým medián IP bol po probiotickej suplementácii v norme. Dá sa predpokladať, že k úprave črevnej permeability dôjde za kratší čas ako k úplnému zmierneniu prejavov AD. Prostredníctvom Spearmanovej korelačnej analýzy sme dokázali pozitívnu koreláciu medzi hodnotou IP a závažnosťou atopickej dermatitídy (korelačný koeficient r = 0,076, p <0,05) (graf 3). Poukázali sme tým na to, že IP je signifikantne vyšší u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou AD v porovnaní s pacientmi s miernou AD. Tieto výsledky podporujú teóriu, že narušená črevná bariéra má významnú úlohu v patogenéze atopickej dermatitídy. Črevo postihnuté alergickým zápalom je permeabilnejšie pre antigény a cudzorodé látky, to môže viesť k stimulácii špecifických IgE, čo sa klinicky prejaví lokálnou alergickou reakciou na koži [15]. Čím je teda črevná permeabilita vyššia, tým je lokálna reakcia závažnejšia. Ovplyvnenie AD liečbou, ktorá vedie k úprave črevnej mikroflóry a tým zníženiu črevnej permeability, je preto logické. Štúdia Yesilovej a kol. dokázala, že u pacientov v probiotickej skupine okrem zlepšenia SCORAD došlo aj k poklesu sérových cytokínov IL-5, IL-6, IFN-γ a IgE [29], čo tiež podporuje teóriu o imunomodulačných vlastnostiach probiotík. Treba však povedať, že bolo aj niekoľko štúdií, ktoré nezaznamenali žiadny efekt probiotík na SCORAD [30, 31, 32, 33], prípadne zlepšenie len u pacientov s IgE asociovanou atopickou dermatitídou [34].

Okrem hodnotenia IP a SCORAD sme v našej štúdii analyzovali anamnestické údaje u detí v alergickej a kontrolnej skupine (tab. 2). Zaznamenali sme signifikantné rozdiely medzi alergickou a kontrolnou skupinou v rodin-nej alergickej anamnéze. Pozitívna alergická rodinná anamnéza bola u 89,3 % alergických detí a u 29,4 % zdravých detí, p <0,001, pričom v skupine alergikov bola v 66,6 % pozitívna u oboch rodičov a u 22,7 % zo strany 1 rodiča. V kontrolnej skupine bola pozitívna rodinná anamnéza len zo strany 1 rodiča u 29,4 % detí. Tieto výsledky sú v súlade s tým, že fenotypická expresia alergického ochorenia je výsledkom vzťahu medzi genetickou predispozíciou k alergii a faktormi vonkajšieho prostredia. Ak sú obaja rodičia alergici, je až 80% pravdepodobnosť vzniku alergie, ak len jeden z rodičov je alergik, pravdepodobnosť vzniku alergie je približne 56 %. Z dostupnej anamnézy sme nezistili signifikantné rozdiely v spôsobe pôrodu, dĺžke dojčenia a zavádzania nemliečnych príkrmov medzi alergickou a kontrolnou skupinou, čo môže byť spôsobené zatiaľ malým súborom zaradených pacientov.

ZÁVĚR

V našej pilotnej štúdii sme poukázali na možný vplyv Lactobacillus rhamnosus GG na zníženie črevnej permeability a zlepšenie prejavov atopickej dermatitídy. Taktiež sme dokázali pozitívnu koreláciu medzi závažnosťou atopickej dermatitídy a hodnotou IP, čo potvrdzuje hypotézu, že v patogenéze atopickej dermatitídy hrá úlohu narušená črevná bariéra. Okrem faktorov vnútorného prostredia môžeme tiež vidieť, že pozitívna alergická rodinná anamnéza takisto významne predisponuje k vzniku atopickej dermatitídy. Probiotiká podporujú rast zdraviu prospešných baktérií, stabilizujú črevnú bariéru, majú imunomodulačné vlastnosti a zdá sa, že zmierňujú prejavy alergie na koži. Otázkou však zostáva, od akého veku a ako dlho musí probiotická suplementácia trvať, aby boli tieto zmeny trvalé. Na definitívne odporúčenie je preto potreba ďalších randomizovaných štúdií.

Finančná podpora: Táto práca bola podporená grantom KU/474/2014.

Probiotické kvapky boli sponzorované firmou Valosun, a.s., Brno, Česká republika.

Došlo: 4. 5. 2015

Přijato: 25. 8. 2015

Doc. MUDr. Milan Kuchta, CSc., mim. prof.

Klinika detí a dorastu UPJŠ LF a DFN

Trieda SNP 1

040 11 Košice

Slovenská republika

e-mail: kuchta@dfnkosice.sk

lenka.sofrankova@gmail.com


Zdroje

1. Brandtzaeg P. The mucosal immune system and its integration with the mammary glands. J Pediatr 2010; 156 (Suppl 2): 8–15.

2. Ege MJ. Intestinal microbial diversity in infancy and allergy risk at school age. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 653–654.

3. Babušíková E, Jeseňák M, Kirschnerová R, et al. Associations of oxidative stress and GST-T1 gene with childhood asthma bronchiale. J Physiol Pharmacol 2009; 60: 27–30.

4. Bischoff SC, Barbara G, Bnurman W, et al. Intestinal permeability – a new target for disease prevention and therapy. BMC Gastroenterol 2014; 14 (189).

5. Food and and Agriculture Organization of the United Nations and World. Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria (online). Oct. 2001 [cit. 2008-10-17]. Dostupné na internete: (http://www.who.int).

6. Galdeano CM, Perdigon G. Role of viability of probiotic strains in their persistence in the gut and in mucosal immune stimulation. J Appl Microbiol 2004; 97: 673–681.

7. Neutra MR. Current concepts in mucosal immunity. Role of M cells in transepithelial transport of antigens and pathogens to the mucosal immune system. Am J Physiol 1998; 274: G785–G791.

8. Liptáková A, Siegfried L, Kmeťová M, et al. Hemolytic uremic syndrome caused by verotoxin-producing Escherichia coli O26. Folia Microbiologica 2005; 50: 95–98.

9. Varechová S, Mikler J, Murgaš D, et al. Cough reflex sensitivity in children with suspected and confirmed gastroesophageal reflux disease. J Physiol Pharmacol 2007; 5: 717–727.

10. Ege MJ, Bieli C, Frei R, et al. Prenatal farm exposure is related to the expression of receptors of the innate immunity and to atopic sensitization in school-age children. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 817–823.

11. Brooks C, Pearce N, Douwes J. The hygiene hypothesis ina allergy and asthma: an update. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013; 13: 70–77.

12. Havlíčeková Z, Szokeová A, Bánovčin P. Možnosti praktického využitia probiotík v pediatrickej praxi. Pediatria (Bratisl.) 2008; 3 (5): 289–292.

13. Ohland CL, MacNaughton WK. Probiotic bacteria and epithelial barrier function. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2010; 298: G807–G819.

14. Yu LCH, Wang JT, Wei SC, Ni YH. Host-microbial interaction and regulation if intestinal epithelial function: from physiology to pathology. World J Gastrointest Pathophysiol 2012; 3 (1): 27–43.

15. Rosenfeldt V, Benfeldt E., Valerius N, et al. Effect of probiotics on gastrointestinal symptoms and small intestinal permeability in children with atopic dermatitis. J Pediatr 2004; 145: 612–616.

16. Jeseňák M, Bánovčin P. Atopy patch test in the diagnosis of food allergy in children with atopic dermatitis. Acta Medica (Hradec Králové) 2006; 49: 199–201.

17. Lostia AM, Lionetto L, Principessa L, et al. A liquid chromatography//mass spectrometry method for the evaluation of intestinal permeability. Clinical Biochemistry 2008; 41: 887–892.

18. Marsilio R, D´Antiga L, Cancan L, et al. Simultaneous HPLC determination with light-scattering detection of lactulose and mannitol in studies of intestinal permeability in pediatrics. Clin Chem 1998; 44: 1685–1691.

19. Pessi T, Sutas U, Hurme M, et al. Interleukin-10 generation in atopic children following oral Lactobacillus rhamnosus GG. Clin Exp Allergy 2000; 30:1804–1808.

20. Troncone R, Caputo N, Florio G, et al. Incresed intestinal sugar permeability after challenge in children with cow´s milk allergy or intolerance. Allergy 1994; 49: 142–146.

21. Sýkora J, Stožinský F, Schejbalová E, et al. Slizniční změny v tenkém střevě a index střevní permeability hodnocený laktulózo-manitolovým testem u dětí s alergií na bílkovinu kravského mléka. Čes-slov Pediat 1998; 53: 36–40.

22. Savilahti E. Food-induced malabsorption syndromes. JPGN 2000; 30: 61–66.

23. Jakušová Ľ, Bánovčin P, Schudichová J, et al. Využitie testu črevnej permeability v diagnostike alergie na bielkoviny kravského mlieka. Martin JLF UK, Aktuality v pediatrii 2000: 61–64.

24. Jakušová Ľ. Kravské mlieko vo výžive dojčiat a diagnostické aspekty alergie na obsahujúce bielkoviny. Martin: 2009.

25. Majamaa H, Isolauri E. Probiotics: a novel approach in the management of food allergy. J Allergy Clin. Immunol 1997; 99: 179–185.

26. Kirjavainen P, Arvola T, Salminen S, et al. Aberrant composition of gut microbiota of allergic infants: A target of bifidobacterial therapy at weaning. Gut, 2002; 51: 51–55.

27. Kirjavainen P, Salminen S, Isolauri E. Probiotic Bacteria in the management of atopic disease: Underscoring the importance of viability. J Pediatr Gastr Nutr 2003; 36: 223–227.

28. Weston S, Halbert A, Richmond P, et al. Effects of probiotics on atopic dermatitis: A randomized controlled trial. Arch Dis Child 2005; 90: 892–897.

29. Yesilova Y, Calka O, Akdeniz N, et al. Efect of probiotics on the treatment of children with atopic dermatitis. Ann Dermatol 2012; 24 (2): 189–193.

30. Brouwer M, Wolt- Plompen S, Dubois A, et al. No effects of probiotics on atopic dermatitis in infancy:A randomized placebo-controlled trial. Clin Exp Allergy 2006; 36: 899–906.

31. Folster-Holst R, Muller F, Schnopp N, et al. Prospective, randomized controlled trial on Lactobacillus rhamnosus in infants with moderate to severe atopic. Br J Dermatol 2006; 155: 1256–1261.

32. Gruber C, Wendt M, Sulser C, et al. Randomized, placebo-controlled trial of Lactobacillus rhamnosus GG as treatment of atopic dermatitis in infancy. Allergy 2007; 62: 1270–1276.

33. Nermes M, Kantele J, Atosuo T, et al. Interaction of orally administered Lactobacillus rhamnosus GG with skin and gut microbiota and humoral immunity in infants withatopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2010; 41: 370–377.

34. Viljanen M, Svilahti E, Haathela T, et al. Probiotics in the treatment of atopic eczema/dermatitis syndrome in infants: A double-blind placebo-controlled trial. Allergy 2005; 60: 494–500.

35. Kuitunen M. Probiotics and prebiotics in preventing food allergy and eczema. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2013; 13 (3): 280–286.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 5

2015 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se