Kojenecké koliky jako projev alergie na bílkovinu kravského mléka u plně kojeného dítěte


Suckling Colics

Five-month old fully breast-fed child was examined for inconsolably crying, fussing, sleeping disorders, hypertonia, opisthotonus and enterorrhagia. His behavior improved after dropping milk and milk products from mother’s diet. The status was concluded as a cow’s milk protein allergy with symptoms such as infantile colic and Breast milk colitis.

Key words:
infantile colic, cow’s milk protein allergy, sleeping disorders, hypertonia, irritability


Autoři: J. Fabianová 1;  P. Frühauf 1,2
Působiště autorů: Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN, Praha přednosta prof. MUDr. J. Zeman, DrSc. 1;  Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví UK 1. LF, Praha přednosta MUDr. F. Schneiberg 2
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2008; 63 (9): 491-494.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Pětiměsíční, plně kojené dítě bylo vyšetřováno pro projevy neklidu, s poruchou spánku, hypertonií, stáčením se do opistotonu a enteroragií. Chování kojence se zcela upravilo po vysazení mléka a mléčných výrobků z výživy matky. Stav byl hodnocen jako alergie na bílkovinu kravského mléka, která měla symptomatologii tzv. kojeneckých kolik a breast milk kolitidy.

Klíčová slova:
kojenecké koliky, alergie na bílkovinu kravského mléka, poruchy spánku, hypertonie, iritabilita

Kazuistika

Pětiměsíční, plně kojený chlapec byl odeslán k vyšetření na kliniku pro neklid, pláč a poruchy spánku, které se objevily ve 2. týdnu života. Podle klinických projevů byl stav praktickým lékařem pro děti a dorost hodnocen jako prolongovaná kojenecká kolika. Byly pozorovány nitky krve ve stolici. Ordinovaná deflatulencia byla bez efektu.

Dítě se narodilo z rizikové gravidity pro krvácení matky ve 2. trimestru, porod v termínu, spontánní, záhlavím, porodní hmotnost 3350 g, Apgarové skóre 9-10-10, poporodní průběh bez komplikací, dobře sálo, bylo propuštěno pátý den po porodu.

V rodinné anamnéze je uváděna alergie na bílkovinu kravského mléka v kojeneckém věku u otce, jiná rodinná zátěž nebyla zjištěna.

Při fyzikálním vyšetření byl konstatován normální psychomotorický vývoj, bez patologického somatického nálezu, s normálním váhovým prospíváním, ale byly pozorovány projevy neklidu, pláč, hypertonie, s propínáním do opistotonu, velká fontanela byla v niveau, neurologický nález a obvod hlavy byly v normě.

Hematologické, biochemické i kultivační (stolice, moč) laboratorní nálezy byly bez patologických odchylek, pouze bylo zjištěno zvýšení celkového S-IgE a snížení S-IgA, s normálními hodnotami S-IgE na kravské mléko, také hodnoty CRP byly v normě. Sonografické zobrazení CNS neprokazovalo patologii.

Po eliminaci mléka a mléčných výrobků z výživy matky došlo během dvou dní k ústupu kojenecké koliky s normalizací stolic, bez příměsí krve, což bylo hodnoceno jako ústup tzv. breast milk kolitidy – jednoho z projevů alergie na bílkovinu kravského mléka kojených dětí. V dalším průběhu dítě prospívalo, zavedení nemléčných porcí stravy na konci 6. měsíce se obešlo bez projevů intolerance, dále bylo kojeno. Matka nadále eliminuje mléko a mléčné výrobky ze své výživy. 

Diskuse

Kojenecké koliky jsou definovány jako náhle vzniklý křik, zpravidla kontinuálního charakteru, který může přetrvávat několik hodin, bývá provázen zrudnutím v obličeji s cirkumorální bledostí. Břicho je distendované a napjaté, dolní končetiny bývají přitaženy k bříšku, přechodně mohou být v extenzi. Nohy jsou chladné a ruce sevřené. Tato ataka může končit až úplným vyčerpáním dítěte, někdy končí dříve odchodem stolice nebo větrů. Kojenecké koliky se obvykle vyskytují u dětí mladších 3 měsíců, ale horní hranice tří měsíců rozhodně není fixně stanovena.

Z hlediska výzkumu kojenecké koliky je asi nejvíce akceptována definice Wessela, který popisuje kojenecké koliky jako paroxyzmus dráždivosti, neklidu nebo pláče trvající více než 3 hodiny denně, více než 3 dny v každém týdnu, přinejmenším 3 týdny v období od 2. týdne do 4. měsíce věku dítěte. Při užití těchto kritérií hodnotil Wessel chování 48 % kojenců v uvedeném věku jako při kojenecké kolice [1].

Prevalence kojeneckých kolik (kritéria hodnocení nejsou jednotná) je udávána v mnoha dalších pracích od 6,4 do 22,5 % kojenecké populace.

Termín kojenecká kolika je sice používán pro popis chování kojence v prvních měsících života, ale nelze na základě dosavadních výzkumů doložit, že se skutečně jedná o koliky. Ve sdělení týkajícím se dětských funkčních gastrointestinálních nemocí, které publikuje závěry pediatrického pracovního týmu ze setkání v Římě v roce 1997, je uváděno, že dosud nebyly podány žádné přesvědčivé důkazy o účasti gastrointestinální trubice na manifestaci kojenecké koliky. Proto je navrhováno popisovat chování těchto kojenců jako pláč, neklid a distres.

Symptomy a jejich výskyt při kojenecké kolice, které splňují Wesselova kritéria, jsou shrnuty v tabulce 1.

Tab. 1. Anamnestické údaje a fyzikální nález u dětí s KK (neurologická symptomatologie kurzívou).
Anamnestické údaje a fyzikální nález u dětí s KK (neurologická symptomatologie kurzívou).
KK – kojenecká kolika

Etiologie kojeneckých kolik je nejasná. Soudí se, že pouze méně než 5 % má jednoznačně organický podklad – neurologická diferenciální diagnostika je v následujícím přehledu vytištěna kurzívou [2]:

CNS:

  1. abnormality (Chiariho malformace I)
  2. infantilní migréna
  3. subdurální hematom

GIT:

  1. obstipace
  2. intolerance bílkoviny kravského mléka
  3. gastroezofageální reflux (GER)
  4. laktózová intolerance
  5. rektální fisura

Infekce:

  1. meningitida
  2. otitis media
  3. infekce močových cest (IMC)
  4. viróza

Trauma:

  1. týrání
  2. poškození rohovky
  3. cizí těleso v oku
  4. fraktura
  5. retinovaný vlas

Ve vztahu k evidence based medicine jsou kojenecké koliky nejvíce spojovány s intolerancí bílkoviny kravského mléka a infantilní migrénou, nižší síla průkazu je spojena s existencí refluxní ezofagitidy a týráním, nejnižší míra průkazu se pojí s laktózovou intolerancí, glaukomem, anomáliemi CNS a IMC.

Z hlediska výživy, tj. zda je dítě kojeno nebo živeno uměle, jsou pozorovány rozdíly ve výskytu kojenecké koliky v tom smyslu, že uměle živené děti vykazují největší míru distresu dopoledne, zatímco kojené děti odpoledne a večer, přičemž celková délka kojenecké koliky se statisticky významně neliší [3]. To je v korelaci s prací, která udává [4], že â-laktoglobulin, který je považován za nejčastější potenciální zdroj alergie, se objevuje v nejvyšších koncentracích v mateřském mléce po 8–12 hodinách (zdrojem je konzumované mléko matkou). Jiná práce [5] demonstruje, že po požití kravského mléka se antigeny promptně objevují v séru. To vysvětluje rozdíly v časovém výskytu kojenecké koliky u dětí kojených a uměle živených a potvrzuje podíl intolerance bílkoviny kravského mléka na manifestaci kojeneckých kolik.

U dětí s alergií na bílkovinu kravského mléka (ABKM) bylo při expozičním testu prokázáno, že se 44 % manifestovalo kojeneckými kolikami [6]. Bylo publikováno více metodicky dobře provedených studií, které prokazují příznivý efekt dietních opatření (eliminace mléka z výživy kojících matek, náhrada fyziologických formulí s neupravenou bílkovinou kravského mléka jinými preparáty s hydrolýzou bílkoviny) v souvislosti s výskytem kojeneckých kolik.

Hypoteticky je uváděno, že u dětí s kojeneckou kolikou se jedná o přechodnou proteinovou intoleranci spojenou s poruchou motility v prvních týdnech života, která vede k distresu, jenž může dále přetrvávat nebo eskalovat v důsledku poruchy interakce rodiče – dítě [7].

K „neorganickým“ příčinám jsou uváděny následující problémy:

  • a) gastrointestinální (velká intraluminální produkce plynu, aerofagie, hyperperistaltika, zvýšená hladina motilinu, ghrelinu, VIP, charakter bakteriálního osídlení střeva – větší zastoupení anaerobní gramnegativní flóry u dětí s kolikami, nižší produkce metanu u dětí s kolikami, menší rytmicita nutričního a nenutričního sání, vyšší výskyt regurgitací, umělá výživa, výživa dítěte v horizontální poloze, hypokontraktilita žlučníku, vyšší makromolekulární permeabilita u dětí s kojeneckými kolikami, bakteriální přerůstání – vše zvyšuje výskyt kojenecké koliky);
  • b) psychosociální (rodičovská anxieta, únava, komunikační a funkční problém v rodině, expozice tabákovému kouři zvyšuje hladinu motility, poporodní deprese matky jsou častěji spojeny s kojeneckými kolikami);
  • c) vývojové (vrchol obtíží kolem 6. týdne s postupným ústupem, který však nenastává vždy v období tří měsíců, stres v období gravidity, poruchy očních pohybů v průběhu spánku při polygrafii, vyšší výskyt kojeneckých kolik u dětí kojících menstruujících matek).

Prognosticky je dětem s kojeneckými kolikami přisuzován vyšší výskyt recidivujících bolestí břicha, alergických a psychologických obtíží v pozdějším věku. Přirozený ústup kojenecké koliky se obvykle dostavuje po třetím měsíci věku, což příznivě ovlivňuje též duševní zdraví matky [8, 9].

ABKM má prevalenci v populaci kolem 2 % (tab. 2). V našem souboru [10], který vykazuje přibližně třetinovou prevalenci ABKM, jsme zaznamenali minimum reakcí charakteru kojeneckých kolik, které například v Hillově souboru činily téměř polovinu symptomů [6]. Podle našeho názoru je podhodnocení těchto příznaků vysvětlením nízké prevalence ABKM v ČR, protože není důvod k tomu, aby se prevalence tak zásadním způsobem lišila od ostatních evropských států.

Tab. 2. Prevalence alergie na bílkovinu kravského mléka.
Prevalence alergie na bílkovinu kravského mléka.

Kojenecká kolika a neurologické projevy s ní související mohou být jediným a tudíž klíčovým příznakem při stanovení diagnózy ABKM.

Uvedená kazuistika dokazuje, že poměrně jednoduchá dietní opatření mohou zmírnit či dokonce odstranit symptomy kojenecké koliky s nezanedbatelným neurologickým aspektem a mohou výrazně napomoci v diferenciálně diagnostických úvahách. 

 Došlo: 13. 2. 200

Přijato: 8. 6. 2008

 MUDr. Jana Fabianová

Klinika dětského a dorostového lékařství

UK 1. LF a VFN

Ke Karlovu 2

129 01 Praha 2

e-mail: jana.fabianova@post.sk


Zdroje

1. Wessel MA, Cobb CJ, Jackson EB, Hartus GS Jr, Detwiler AC. Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called „colic“. Pediatrics 1954;14: 421–424..

2. Barr RG. Colic and crying syndromes in infants. Pediatrics 1998;102(Suppl E): 1283–1286.

3. Hill DJ, Hosking CS. Infantile colic and food hypersensitivity. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2000;30 (Suppl I): 67–76.

4. Axelsson I, Jakobsson I, Lindberg T, Benediktsson B. Bovine betalactoglubulin in human milk. Acta Pediatr. Scand. 1986;75: 702–727.

5. Paganelli R, Altherton DJ, Levinsky RJ. Differences between normal and milk alergic subjects in thein immune response after milk ingestion. Arch. Dis. Child. 1983;58: 201–206.

6. Hill DJ, Firer MA, Shelton MJ , Hosking CS. Manifestation of milk allergy in infancy: clinical and immunological findings. J. Pediatr. 1986;109: 270–276.

7. Lothe L, Ivarsson SA, Ekman R, Lindberg T. Motility and infantile colic. Acta Pediatr. Scand. 1990;79: 410–416.

8. Clifford TJ, Campbell MK, Speechley KN, Gorodzinsky F. Sequelae of infant colic: evidence of transient mistress and absence of lasting effects on Materna health. Arch. Pediatr. Adolescenc. Med. 2002;156: 1183–1188.

9. Savino F, Castagno E, Bretto R, et al. A prospective 10-year study on children who had severe infantile colic. Acta Pediatr. 2005;94(Suppl): 129–132.

10. Frühauf P. Může mít alergie na bílkovinu kravského mléka neurologické projevy? Čes.-slov. Pediat. 2002;57: 236–239.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 9

2008 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se