MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že...


Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 50, 2014, No. 3, p. 111-117
Kategorie: MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že...

PATOLOGIE MAMMY

… Nottinghamský prognostický index (NPI) se dočkal aktualizace na NPI Plus. Zahrnuje imunohistochemickou klasifikaci nádorů do sedmi základních tříd

Nottinghamský prognostický index je léty prověřeným klasickým nástrojem prognostické stratifikace primárně operabilního karcinomu prsu. V původní verzi používá hodnotu grade a velikosti nádoru, spolu s vyhodnocením postižení axilárních uzlin ve třech stupních. Vývoj se však nezastavil a nottinghamský tým vedený Ianem Ellisem průběžně pracoval na využití recentních poznatků z biologie mamárního karcinomu k vylepšení použitelnosti a prognostické hodnoty indexu. Konečná verze výsledku byla nyní publikována.

Podstatou rozšíření indexu je vývoj minimálního klasifikačního panelu deseti markerů, vyladěných k dostatečně robustnímu stanovení na běžném formalinem fixovaném parafinovém materiálu. Jedná se o estrogenový a progesteronový receptor, cytokeratiny 5/6 a 7/8, EGFR, HER2, HER3, HER4, p53 a mucin 1. Pomocí jejich semikvantitativního vyhodnocení (H-score) lze nádory klasifikovat do sedmi tříd. Tyto třídy zahrnují tři skupiny luminálních karcinomů (A, N a B), charakterizované expresí ER, cytokeratinů 7/8, HER3 a HER4. Luminální B se odlišují od luminálních A nižší hladinou progesteronového receptoru. Luminální N mají odlišnou expresi HER3 a HER4. Dvě třídy bazálních karcinomů (ER negativní, CK5/6 pozitivní, EGFR pozitivní) se vzájemně liší expresí p53. Zbývající dvě třídy jsou karcinomy s HER2 amplifikací, lišící se expresí ER. Pokud se v takto definovaných skupinách aplikují klasické klinicko-patologické parametry původního NPI, dojde k výrazně lepší prognostické separaci pacientek ve srovnání s aplikací původního NPI na netříděný soubor. Prognostická hodnota zůstává zachována i při omezení souboru na pacientky, které dostaly adjuvantní systémovou léčbu.

Hodnota práce spočívá v přidání robustního a z hlediska rutinního provozu relativně snadno aplikovatelného biologického parametru ke klasickým klinicko-patologickým proměnným. Výsledek představuje rozšíření klasicky stanovovaných parametrů a měl by spolehlivěji rozdělovat pacientky z hlediska rizika progrese a indikace systémové léčby.

Zdroj:

Rakha EA et al. Nottingham Prognostic Index Plus (NPI+): a modern clinical decision making tool in breast cancer. Br J Cancer 2014; 110(7): 1688-1697.

Článek je volně dostupný na: http://www.nature.com/bjc/journal/vaop/ncurrent/full/bjc2014120a.html

- R. Nenutil -

PATOLOGIE GIT

... v ložisku žaludeční dysplázie nemusí atypické změny dosahovat až na slizniční povrch

Rozlišení dysplázie (intraepiteliální neoplázie) od regenerativních atypií epitelu žaludečních foveol představuje téměř vždy situaci, která dokáže patologovi zkazit celý den. Endoskopické vzorky jsou většinou jako naschvál moc malé, špatně orientované, zhmožděné a končí přesně tam, kde tušíme přítomnost něčeho, co by nám mohlo v rozhodování pomoci. Pokud nechceme příliš často dráždit klinika kategorií „indefinite for intraepithelial neoplasia“ v jakémkoli překladu, jsme samozřejmě vděčni za jakýkoli klíč ke správné diagnóze. Donedávna mezi nejdůležitější diagnostická kritéria dysplázie patřila extenze atypií po celé délce foveol až na povrchový epitel. Naopak, přítomnost maturace povrchových epitelií v atypickém ložisku byla pokládána za znak regenerativních atypií („dysplasia-like atypia“, DLA).

Autoři citované práce však na souboru 102 pacientů s karcinomem žaludku prokázali v 50 případech (49 %) přítomnost DLA v těsné blízkosti samotného karcinomu a/nebo konvenční dysplázie. Ložiska DLA navíc vykazovala vyšší proliferační index a expresi MUC6 než ložiska „obyčejné“ intestinální metaplázie bez dysplázie. Tyto výsledky tak svědčí pro to, že DLA ve skutečnosti není pouze „dysplasia-like“, ale že jde o skutečnou dysplázii a tedy o prekurzor adenokarcinomu žaludku. Proto autoři přejmenovali DLA na „pit dysplasia“ (PD).

Autoři nás tedy nejen připravili o oblíbené diagnostické kritérium, ale ještě rozšířili lékařské názvosloví o další obtížně přeložitelný termín. Ačkoli je zdánlivě možné PD přeložit jako „foveolární dysplázie“, ve skutečnosti je již tento přívlastek rezervován pro typ diferenciace atypických buněk v dysplastickém ložisku. Extenzivní překlad typu „foveolární (nebo intestinální) dysplázie foveol“ představuje zase hypertrofický pleonazmus. Naštěstí z praktického hlediska není důležité, zda jde o PD nebo konvenční dysplázii, ale pouze o správnou interpretaci PD jako dysplázie, nikoli jako regenerativní DLA. Domnívám se tedy, že termín „dysplázie“ bez specifického adjektiva je dostatečný i pro léze tvořené foveolami s nádorovými atypiemi nedosahujícími k povrchu.

Zdroj:

Agoston AT et al. Evidence that gastric pit dysplasia-like atypia is a neoplastic precursor lesion. Hum Pathol 2014; 45(3): 446-455.

- O. Daum -

CYTODIAGNOSTIKA

… PAX2 a PAX8 jsou užitečné markery pro bližší určení metastatických výpotků

Navržení možného dosud neidentifikovaného zdroje při nálezu karcinomatózního postižení coelomových dutin je jednou z rutinních úloh cytopatologa. Přidruženou úlohou je upřesnění stagingu a tím i ovlivnění terapeutického postupu při známých malignitách s malým nebo sporným zastoupením nádorových buněk ve výpotku.

Autoři studie použili cytoblokový materiál 89 pleurálních, perikardiálních a peritoneálních výpotků s přítomností karcinomových buněk (včetně jednoho mezoteliomu) a 18 kontrolních výpotků s benigní diagnózou.

Nádory byly rozděleny do tří kategorií : I. Renální karcinomy (nejen světlobuněčné); II. Malignity mülleriánského traktu (ovarium, tuba, endometrium); III. Non-mülleriánské karcinomy (plíce, prs, pankreas, střevo, žaludek, prostata, mezoteliom).

PAX2 byl v nenádorových výpotcích zcela negativní, PAX8 jedenkrát pozitivní při negativním cytologickém nálezu (po šesti měsících však u této ženy byl zjištěn serózní cystadenokarcinom pravého ovaria).

Oba markery měly vysokou citlivost pro renální karcinom (v této studii 100 %). PAX8 vykázal vysokou citlivost pro mülleriánské karcinomy (zde 100 %), zároveň měl vyšší intenzitu reakce. PAX2 i PAX8 měly ojedinělou slabou pozitivitu u karcinomů prsu, jinak byly v non-mülleriánských karcinomech negativní. Interpretační výhodou je jaderný typ pozitivity obou markerů; nespecificky byly v některých případech konturovány malé lymfocyty.

K odlišení ovariálních tumorů od peritoneálního mezoteliomu se staví autoři kriticky; jejich jediný testovaný nádor sice vyzněl v obou markerech negativně, literárně jsou však v mezoteliomech doloženy PAX2 i PAX8 pozitivní případy.

Klíčová pro doplňující reakce je kvalita cytoblokového materiálu. K použití v širších panelech s tradičními markery (CEA, CA 125, TTF-1, WT-1) nakonec vychází z této studie jako lepší PAX8.

Zdroj:

Waters L, Crumley S, Truong L, Mody D, Coffey D: PAX2 and PAX8: useful markers for metastatic effusions. Acta Cytol 2014; 58(1): 60-66.

- J. Dušková -

PULMOPATOLOGIE

... mutace genu RET se z nemalobuněčných plicních karcinomů vyskytují jen u adenokarcinomů, avšak v pouhých 1,2 %

Před dvěma lety skupiny japonských a amerických badatelů popsaly nové fúzní genové změny v plicních adenokarcinomech (viz Monitor 03/2012), objevily fúzní mutanty asociované s genem RET (KIF5B-RET a CCDC6-RET), které již byly částečně popsány u nádorů štítné žlázy. V letošním březnovém čísle British Journal of Cancer publikovala skupina japonských autorů velkou klinicko-patologicko-molekulárně-genetickou studii zkoumající asociaci patogenních variací genu RET s morfologií nemalobuněčných plicních karcinomů (NSCLC) na úctyhodném souboru 1874 případů.

Na rozdíl od některých předchozích publikací zjistili japonští výzkumníci, že mutace asociované s genem RET jsou přítomné pouze u adenokarcinomů. Navíc korelace s klinickými daty ukazuje, že jde o nádory mladších jedinců bez anamnézy kouření. V porovnání s adenokarcinomy asociovanými s patologicky změněným genem ALK či EGFR či papilárními karcinomy štítné žlázy však distribuce nezávisí na pohlaví, velikosti primárního nádoru, celkovém přežití ani na expozici radiaci.

Zajímavé bylo srovnání případů z hlediska jejich histopatologického vzhledu. Adenokarcinomy s patogenními variacemi v genu RET byly v souhlase s předchozími výsledky papilárního a mikropapilárního subtypu, v této studii však byly nalezeny i případy predominantně solidního a acinárního subtypu, u 6 případů pak byl nejčastější lepidický typ růstu. Navíc u téměř 2/3 případů byly patrné intracytoplazmatické hlenové vakuoly. Jednoznačné univerzální histopatologické charakteristiky nádorů však nalezeny bohužel nebyly.

Z hlediska diagnostiky těchto genových změn výsledky publikované práce nepotěší pulmopatology a zejména jejich rozpočtované zdroje. Imunohistochemie coby screeningové vyšetření vzhledem k nízké senzitivitě (66 %) a specificitě (86 %) nepřipadá vůbec do úvahy rutinního využití. Porovnání RT-PCR a FISH odhalilo potenciální problém užití „zlatého standardu“ ve vyšetření - metodu FISH. Různí potenciální fúzní partneři genu RET totiž mohou zřejmě výrazně komplikovat užití jen jedné sondy; představa užití několika různých FISH sond pro dosažení jednoznačné detekce musí ekonomům zdravotnických zařízení ježit vlasy na hlavě, pokud jim ještě nějaké nevytržené dosud zbyly...

Z jinak krásně napsané práce proto plyne spíše více rozpaků než nadšení. Existují-li tak účinné inhibitory RET mutageneze jako cabozantinib, o jehož téměř zázračném účinku u prvních tří případu NSCLC informovali vědci z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center v loňském červnovém čísle prestižního časopisu Cancer Discovery, pak by bylo záhodno RET pozitivní případy NSCLC umět detekovat. Bohužel na systematické studování mutací s frekvencí 1,2 % nebude mít asi žádný zdravotní systém světa, snad s výjimkou ropných emirátů. Navíc většina publikovaných dat se týká asiatské populace a relevantní, statisticky signifikantní kohorty pro naše poměry zatím nesporně zajímavější “kavkazské” (ať už to chápeme jakkoliv...) populace dosud zveřejněny nebyly. Alespoň jediným drobným pozitivem je zjištění, že mutace RET se v zatím publikovaných pracích vyskytují pouze při nepřítomnosti jiných patogenních variací jiných analyzovaných genů u NSCLC. Bude zajímavé sledovat, jak dlouho ještě ono “zatím” bude platit...

Zdroje:

Tsuta K et al. RET-rearranged non-small-cell lung carcinoma: a clinicopathological and molecular analysis. Br J Cancer 2014; 18; 110(6): 1571-1578.

Drilon A et al. Response to cabozantinib in patients with RET fusion-positive lung adenocarcinomas. Cancer Discov 2013; 3: 630–635.

- R. Matěj -

GYNEKOPATOLOGIE

… nový panel imunohistochemických protilátek je schopen identifikovat podskupinu LSIL děložního hrdla s nízkým rizikem progrese do HSIL

Autoři z Bostonu v nedávné době identifikovali pravděpodobnou buňku původu („cell of origin“) prekancerózních lézí a karcinomů děložního hrdla a lokalizačně ji zasadili do oblasti skvamokolumnární junkce (SCJ). Jde o diskrétní populaci kubických až nízce cylindrických buněk s unikátním imunoprofilem (pozitivita cytokeratinu 7, AGR2, MMP7 a GDA), který je pozorován též u HSIL a karcinomů děložního hrdla. Dalším zajímavým poznatkem byla identifikace podskupiny LSIL vykazující též imunoexpresi výše uvedených SCJ markerů a zároveň intenzivní p16INK4a pozitivitu a přítomnost vysoce rizikových typů HPV. Vyvstala otázka, zda by bylo možno výše uvedený imunohistochemický panel využít k odhadu biologického chování LSIL. V aktuální studii se proto stejný autorský kolektiv pokusil imunohistochemicky zmapovat reprezentativní počet cervikálních prekancerózních lézí různého stupně dysplázie, identifikovat SCJ pozitivní (SCJ+) a SCJ negativní (SCJ–) LSIL a v těchto dvou podskupinách nalézt případné rozdíly v expresi p16INK4a, v proliferačním indexu Ki-67, v reproducibilitě histopatologické diagnózy a v riziku progrese do HSIL.

Histologická diagnóza 214 prekanceróz děložního hrdla byla revidována dvěma gynekopatology, léze byly klasifikovány do skupin LSIL (CIN 1) a HSIL (CIN 2/3) a následně byl analyzován jejich imunoprofil. Zatímco ve skupině HSIL dominovaly dysplázie s SCJ+ imunofenotypem (91,8 % SCJ+ vs. 8,2 % SCJ–), skupina LSIL vykazovala výraznější heterogenitu (33,3 % SCJ+ vs. 66,7 % SCJ–). Ve srovnání s SCJ– LSIL měly SCJ+ LSIL vyšší tendenci k p16INK4a pozitivitě (60,2 % vs. 94,9 %) a k silné imunoexpresi markeru p16INK4a v celé šíři epitelu (23,0 % vs. 74,4 %). Proliferační index Ki-67 nevykazoval statisticky detekovatelný rozdíl mezi SCJ+ a SCJ– LSIL. Celkem 24,2 % SCJ+ LSIL vyústilo během sledování pacientky v HSIL, což nebylo pozorováno u žádného případu SCJ– LSIL. Původní bioptická diagnóza se shodovala s expertní diagnózou dvou gynekopatologů ve všech případech HSIL a SCJ– LSIL. Diagnostická nejistota v kategorii SCJ+ LSIL byla naopak poměrně vysoká a celkem 46,2 % případů bylo původně klasifikováno jako HSIL.

Závěry studie naznačují, že SCJ+ LSIL mohou být asociovány s HSIL a mají mnohem nižší diagnostickou reproducibilitu s tendencí ke klasifikaci do vyššího stupně dysplázie. SCJ– LSIL jsou naopak diagnosticky dobře reprodukovatelné a mají velmi nízké riziko progrese do HSIL. Výše uvedený imunohistochemický panel SCJ markerů by proto mohl být vhodným doplňkem k běžnému histologickému vyšetření a mohl by sloužit k rozpoznání LSIL děložního hrdla s minimálním rizikem progrese.

Zdroj:

Herfs M et al. Cervical squamocolumnar junction-specific markers define distinct, clinically relevant subsets of low-grade squamous intraepithelial lesions. Am J Surg Pathol 2013; 37(9): 1311-1318.

- P. Škapa -

PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

... amplifikácia a imunohistochemická expresia MYC odlíši sekundárny mamárny angiosarkóm od atypickej vaskulárnej lézie

U pacientiek s karcinómom prsníka po rádioterapii, alebo v teréne chronického lymfedému po disekcii lymfatických uzlín môže vzácne vzniknúť sekundárny angiosarkóm (AS). V povrchovej alebo core-cut biopsii môže byť AS neodlíšiteľný od tzv. atypickej vaskulárnej lézie (AVL), pretože biopsia často zachytí iba málo atypickú vaskulárnu proliferáciu na periférii AS. Nedávno publikované práce dokázali amplifikáciu MYC v sekundárnych AS prsníka, na rozdiel od AVL alebo postradiačných sarkómov iných ako AS.

Ginterová a spol. zisťovali prítomnosť amplifikácie onkogénu MYC pomocou fluorescenčnej in situ hybridizácie (FISH) ako aj imunohistochemickú (IHC) expresiu MYC proteínu v siedmych prípadoch postradiačnej AVL, deviatich prípadoch sekundárneho AS, 17 primárnych mamárnych AS (bez predchádzajúcej radioterapie alebo lymfedému) a v 20 primárnych AS na iných miestach ako v prsníku.

Všetkých deväť sekundárnych mamárnych AS malo amplifikáciu (pomer MYC/CEP8 ≥ 2) a imunohistochemickú expresiu MYC (silná jadrová expresia > 80 % buniek). Naproti tomu, všetky AVL a primárne mamárne AS boli FISH a IHC negatívne. Takmer polovica angiosarkómov na iných miestach (9 z 20) bolo IHC pozitívnych, a dva z týchto prípadov (AS srdca a kože) mali aj amplifikáciu MYC.

Práca potvrdzuje užitočnosť detekcie amplifikácie MYC v biopsiách postradiačných vaskulárnych lézií v prsníku. Amplifikácia MYC spoľahlivo odlíši sekundárny AS od AVL. V tejto indikácii je možné spoľahlivo použiť aj imunohistochemickú detekciu MYC proteínu. Analýza MYC (FISH alebo IHC) v extramamárnych AS a primárnych mamárnych AS nemá diagnostický prínos.

Zdroj:

Ginter PS et al. Diagnostic utility of MYC amplification and anti-MYC immunohistochemistry in atypical vascular lesions, primary or radiation-induced mammary angiosarcomas, and primary angiosarcomas of other sites. Hum Pathol 2014; 45(4): 709-716.

- M. Švajdler ml. -

PATOLOGIE GIT

… stanovovat přítomnost mutací genu BRAFV600E u kolorektálního karcinomu je možné i pomocí imunohistochemie

Detekce aktivační mutace v genu BRAFV600E (v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1) představuje jeden z významných a dobře známých negativních prognostických biomarkerů u pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem. Vlastní zjištění mutace/mutací je možné provádět několika metodami molekulárně genetickými. V časopise Virchows Archiv vyšla v loňském roce zajímavá práce švýcarských autorů, která srovnává různé metodiky detekce mutací BRAFV600E, konkrétně sekvenování Sangerovou metodou a metodou ultra deep sequencing (sekvenování nové generace, „ultrahluboká sekvenace“) na neselektovaném souboru 265 kolorektálních karcinomů. Jako novinku pak autoři přidávají imunohistochemické stanovení BRAFV600E mutovaného proteinu v tomto souboru nádorů pomocí myší monoklonální protilátky (klon VE1).

Výsledky předložené práce ukazují vysokou senzitivitu (100 %) a specificitu (95,24 %) imunohistochemické detekce BRAFV600Emutací. Uvedená metoda je ve srovnání s metodami molekulárně genetickými relativně levná, potenciálně dobře dostupná a v neposlední řadě vykazuje (dle autorů) téměř dokonalou interobservační shodu při hodnocení. Protilátka byla s podobnými výsledky testována i na souborech maligního melanomu, histiocytózy z Langerhansových buněk, leukemie z vlasatých buněk, papilokarcinomu štítné žlázy, epitelových nádorů ovaria a plicních adenokarcinomů. Časem se tedy možná dočkáme nové imunohistochemické ratingové metody, molekulárně genetické stanovení mutací by v budoucnosti mohlo být prováděno jen v případech VE1 imunohistochemicky negativních či sporných.

Zdroj:

Rössle M et al. Ultra-deep sequencing confirms immunohistochemistry as a highly sensitive and specific method for detecting BRAFV600E mutations in colorectal carcinoma. Virchows Arch 2013; 5: 623-631.

- T. Jirásek -

HEPATOPATOLOGIE

… na vývoji hepatocelulárního karcinomu se významně podílí S-nitrosylace

S-nitrosylace je posttranslační modifikace, při které je na protein navázán oxid dusnatý (NO). Vlastnosti nitrosylovaného proteinu se tímto procesem výrazně mění. Za dysregulaci/zvýšení S-nitrosylace je zodpovědná nadměrná produkce enzymu produkujícího NO, což je NO syntáza (NOS), resp. zánětlivým procesem indukovaná NOS - tzv. iNOS. Zvýšenou S-nitrosylaci však také může způsobit nedostatek enzymu S-nitrosoglutathion reduktázy (GSNOR) což je alkohol-dehydrogenáza III. typu, která je zodpovědná za odstranění NO z proteinu.

Bylo zjištěno, že u hepatocelulárního karcinomu (HCC) je zvýšení S-nitrosylace způsobeno jak zvýšením iNOS (např. v důsledku chronické hepatitis), tak i snížením/ztrátou GSNOR v důsledku u HCC často popisované delece 4. chromozomu.

Mechanizmus nádorové transformace hepatocytů v důsledku zvýšené S-nitrosylace však nebyl doposud popsán. Liu a kolegové zjistili, že u HCC je nadměrnou S-nitrosylací ovlivněn enzym O6-alkylguanin-DNA- alkylguanin transferaáza (AGT), což je molekula zodpovědná za opravu DNA. S-nitrosylace významně snižuje hladinu aktivní AGT, čímž způsobuje DNA nestabilitu a postupně nádorovou transformaci hepatocytu. Experimenty prokázaly, že sníženou hladinu AGT lze zvýšit nejen odstraněním zánětlivé noxy (resp. iNOS), ale i zvýšením GSNOR.

Výsledky tedy poukazují na význam inhibice S-nitrosylace v prevenci vývoje HCC. Lze předpokládat, že tento fenomén může platit i u jiných nádorů, v jejichž patogenezi hraje roli zánět.

Zdroj:

Wei-Wei et al. S-Nitrosylation from GSNOR deficiency impairs DNA repair and promotes hepatocarcinogenesis. SCI Transl Med 2010; 2(19): 1-19.

- J. Ehrmann -

HEMATOPATOLOGIE

… exprese cereblonu u mnohotného myelomu je klinicky významná

Když se v Německu koncem 50. let minulého století nápadně rozmnožily případy mrtvorozených dětí a dětí s těžkými deformitami zejména končetin, zpočátku se obviňovaly testy jaderných zbraní. Postupně se však v centru podezření objevil Contergan, volně prodejný lék vyráběný firmou Chemie Grünenthal. Od roku 1957 byl doporučován jako zcela neškodné sedativum a hypnotikum vhodné i pro těhotné ženy k úlevě od ranních nevolností. Jenže v roce 1961 genetik Widekund Lenz prokázal jeho teratogenní efekt. Mezitím se však již lék začal licenčně vyrábět či vyvážet a postižených dětí bylo přes 10 000 ve 47 zemích celého světa. Boj za zákaz prodeje byl překvapivě těžký. Své by mohla vyprávět americká farmakoložka Frances Kelseyová z FDA vystavená velkému tlaku, aby lék pod jménem Kevadon vpustila na americký trh. Je to skoro jako příběh z hollywoodského trháku, Frances nepodlehla, a tak zatímco v Kanadě byly stovky postižených, v sousedních Spokojených státech si Contergan svou daň nevybral. Nakonec se firma uvolila vyplatit postiženým finanční kompenzace, ale soudní spory se táhly dlouhá léta a oficiální omluva postiženým zazněla teprve v roce 2012. Temnou stránkou případu je i pravděpodobné působení řady chemiků a lékařů z firmy Chemie Grünenthal v koncentračních táborech, z čehož se firma později přejmenovaná na Grünenthal vyvléká poukazem na to, že byla založena až roku 1946 a s nacistickým režimem nemá nic společného.

Účinnou látkou v Conterganu byl thalidomid, pro fajnšmekry a puntičkáře (RS)-2-(2,6-dioxopiperidin-3-yl)-1H-isoindol-1,3(2H)-dion. Thalidomid spolu se svými analogy lenalidomidem a pomalidomidem tvoří tzv. thalidomidovou skupinu imunomodulačních látek (immunomodulatory drugs, IMiD) dnes využívaných např. při léčbě dermatologických komplikací lepry či AIDS a v onkologii. Z pochopitelných důvodů se mechanismus jejich účinku stal předmětem intenzivního výzkumu. Kromě toho, že přímo inhibují angiogenezi ovlivněním růstových faktorů bFGF a VEGF, cílem IMiDů se ukázala být molekula cereblon. Vazba thalidomidu na cereblon inhibuje funkci komplexu E3 ubikvitin ligázy, který reguluje opravy DNA, replikaci a transkripci a tím zabrání degradaci proteinů nezbytných pro embryonální vývoj končetin. Kombinací s ovlivněním angiogeneze se tak vysvětluje teratogenní vliv thalidomidu. Podle mechanismu účinku se tedy tato skupina IMiDů též označuje jako „inhibitory cereblonu“.

Inhibice cereblonu zahrnuje zástavu buněčného cyklu aktivací inhibitoru cyklin-dependentní kinázy p21 WAF-1 a inhibicí interferonového regulačního faktoru 4. A tady to začíná být zajímavé pro hematoonkology. Tento faktor se zkratkou IRF4 dobře známe i my patologové pod přezdívkou MUM1, která vznikla z „multiple myeloma“. MUM1 je v korelaci s dalšími protilátkami dobrým znakem terminální plazmocytoidní diferenciace B-lymfocytů. IRF4/MUM1 působí na důležité geny, jako jsou MYC, CDK6 a CASP3. Je tak mimo jiné nezbytný pro přežití buněk mnohotného myelomu.

Cereblon je mnohem více exprimován v hematologických malignitách než v solidních nádorech. Kromě myelomu je prakticky ve stejné kvantitě přítomen ve zralých B-lymfocytech a v low-grade B-lymfomech. Kupodivu není exprimován v difúzním velkobuněčném B-lymfomu (DLBCL) a to ani u podtypu z aktivovaných B-buněk (ABC, resp. nonGC-like). To je kapku překvapení, protože lenalidomid se poměrně úspěšně používá při kombinované léčbě relabujících či refrakterních DLBCL právě tohoto typu. V rámci myelomu se liší exprese cereblonu v různých geneticky definovaných podskupinách, hojný je např. u myelomů s translokací cyklinu D1 či s trisomií 3 (gen CRBN je lokalizován na krátkém raménku tohoto chromosomu a jeho exprese závisí na počtu kopií genu), naopak málo exprimován je např. u myelomů s t(4;14).

V posledních letech byla prokázána vazba mezi expresí cereblonu a efektem IMiDů, zejména lenalidomidu. Ztráta cereblonu vede k rezistenci na terapii. Příčinou ztráty exprese může být mutace v genu CRBN u relabujících pacientů, ale jsou možné i jiné transkripční či post-translační faktory, např. působení různých mikroRNA.

Výsledky výzkumů provedených na pacientech s myelomem v Mayo Clinic potvrzují, že žádný z pacientů, jejichž nádor má nízkou expresi cereblonu, neodpovídá na léčbu IMiDy. U 53 pacientů byla prokázána statisticky významná souvislost mezi hladinou cereblonu a celkovým přežitím.

Velký význam pro indikaci potenciálně účinné terapie IMiDy, která však s sebou nese značné riziko nepříznivých efektů včetně zvýšené incidence sekundárních malignit, si patrně vyžádá stanovování cereblonu jakožto další kamínek do mozaiky tzv. prediktivní onkologie. Uvedené výzkumy byly prováděny na úrovni mRNA, což je samozřejmě metoda drahá a náročná. Letmá konzultace strýčka Googla však již ukazuje několik komerčně dostupných protilátek proti cereblonu a objevují se první práce korelující imunohistochemický průkaz cereblonu s molekulárními metodami. Cesta ještě bude dlouhá a trnitá, ale nelze vyloučit, že časem budeme muset při diagnostice řady hematologických malignit rozšířit spektrum vyšetřování o další položku.

Zdroje:

1. Gandhi AK et al. Measuring cereblon as a biomarker of response or resistance to lenalidomide and pomalidomide requires use of standardized reagents and understanding of gene complexity. Br J Haematol 2014; 164: 233-244.

2. Schuster SR et al. The clinical significance of cereblon expression in multiple myeloma. Leuk Res 2014; 38: 23-28.

- V. Campr -

GYNEKOPATOLOGIE

… epitelové nádory ovaria mohou obsahovat oblasti charakteru adultního nádoru z buněk granulózy

Benigní, borderline i maligní mucinózní nádory ovaria mohou vzácně obsahovat oblasti charakteru adultního nádoru z buněk granulózy (AGCT). Kolektiv autorů z několika pracovišť se zaměřil na analýzu celkem 5 ovariálních epitelových lézí s oblastmi charakteru AGCT (mucinózní cystadenom, smíšený seromucinózní cystadenom, mucinózní borderline nádor, mucinózní karcinom a endometroidní cysta) s ohledem na stav genu FOXL2, jehož mutace se ve skupině gonadostromálních nádorů zdají být specifické pro AGCT. Oblasti charakteru AGCT se u třech případů (endometroidní cysta, benigní mucinózní a seromucinózní cystadenom) vyskytovaly ve stromatu stěny a sept cyst a nebyly makroskopicky patrné. U čtvrtého případu (mucinózní borderline nádor) byl makroskopicky patrný žlutavý uzel, na histologické úrovni oddělený od vlastního epitelového nádoru. Pátý případ představoval mucinózní karcinom (intestinální typ), v jehož stromatu byly rozsáhlé oblasti thékomatózního vzhledu splývající s oblastmi nádorového charakteru vzhledu AGCT. Analýza genu FOXL2 prokázala mutaci u čtvrtého a pátého případu, zatímco první tři případy byly bez mutace. Vzhledem k zastoupeným morfologickým znakům, zejména s ohledem na způsob růstu oblastí charakteru AGCT a vzájemného vztahu mezi těmito oblastmi a vlastní epitelovou lézí ovaria se autoři domnívají, že v případech bez mutace FOXL2 se jednalo o neobvyklou stromální proliferaci napodobující AGCT, která však nemá nádorový charakter. Naopak u případů s prokázanou mutací FOXL2 jde o pravé nádorové struktury, a to v podobě smíšeného epitelového nádoru a AGCT vzniklého v terénu floridní thékomatózní stromální proliferace, či u ostře ohraničeného odděleného nádoru (případ 4) o kolizní mucinózní borderline nádor a AGCT.

Závěrem autoři konstatují, že oblasti charakteru AGCT vyskytující se pouze na mikroskopické úrovni ve stromatu zejména mucinózních nádorů ovaria zřejmě představují nenádorovou stromální proliferaci a neměly by tedy být nahlíženy jako pravé nádory. Pravé smíšené či kolizní AGCT a epitelové nádory jsou charakterizovány nádorovitým růstem s tvorbou mas, které jsou v případě kolizních nádorů od epitelové léze oddělené, či jsou u smíšených nádorů vzájemně promíseny. Vzhledem k malignímu potenciálu AGCT je toto rozlišení významné. Nadějná je v tomto kontextu u nejasných případů analýza mutačního stavu genu FOXL2, jehož mutace se vyskytuje asi u 97 % AGCT.

Zdroj:

Singh N et al. Adult granulosa cell tumor-like areas occurring in ovarian epithelial neoplasms: report of a case series with investigation of FOXL2 mutation status. Histopathology 2014; 64: 626-632.

- P. Dundr -

NEFROPATOLOGIE

… membranózní GN s PLA2R protilátkami může mít monoklonální depozita (IgG3 s kappa restrikcí) a může rekurovat po transplantaci

Membranózní glomerulopatie (MGN) je jednou z nejčastějších příčin nefrotického syndromu dospělých. Dlouho byl znám experimentální model tzv. Heymannovy nefritidy, kde cílovým antigenem je megalin. Přestože megalin při vzniku lidské formy onemocnění nehraje roli, mnoho desetiletí se předpokládalo, že i zde půjde o autoimunitní onemocnění s reakcí protilátek proti antigenu. Humánní antigen nebyl znám až do r. 2009, kdy objevení PLA2R antigenu (fosfolipáza A2 receptoru) publikoval Beck et al. (1). Od té doby bylo učiněno mnoho dalších kroků k porozumění patofyziologie MGN. Je známo, že u primární MGN s PLA2R protilátkami je v depozitech IgG4 a že u sekundárních MGN převažují obvykle podtřídy IgG1 a IgG3. Víme, že PLA2R není jediným humánním antigenem, vedle něj je známá též neutralní endopeptidáza (Ronco, Debiec), která se účastní při fetomaternálním vzniku MGN. Stejný tým objevil protilátky proti kladně nabitým proteinům kravského mléka, což může vést ke vzniku MGN u malých dětí.

V současné práci přidali Ronco a Debiec další fascinující kamínek do mozaiky patofyziologie MGN (2). Popsali případ rekurence MGN krátce po transplantaci. Fascinující je, že vedle PLA2R protilátek v séru, imunoglobuliny v depozitech nebyly v podtřídě IgG4, ale IgG3 spolu s restrikcí lehkého řetězce (IgG3, kappa). Současně s touto restrikcí autoři demonstrovali přítomnost C1q, C3 a C5b-9 v bioptickém vzorku. Prokázali, že stejná depozita byla též v biopsii autologní ledviny. Protože při restrikci lehkého řetězce šlo o monoklonální protein, pátrali po hematologické malignitě; žádné hematologické onemocnění nebylo prokázáno. V tomto případě vše nasvědčuje tomu, že monoklonální anti-PLA2R protilátky byly příčinou onemocnění. IgG3 s restrikcí kappa řetězce byly jedinou podtřídou IgG nalezenou v depozitech autologní ledviny, stejně tak IgG3 kappa byly v séru v době transplantace a byly v depozitech 13 dní po transplantaci.

V klasických případech GN s monoklonálními depozity (IgG3 nebo IgG1 s restrikcí lehkého řetězce nejčastěji kappa) jde obvykle o proliferativní GN s membranoproliferativními rysy. U těchto GN není na rozdíl od MGN znám žádný antigen lokalizovaný v glomerulech. Malá část těchto GN může mít morfologii MGN.

Proto k odpovědi na otázku, zda v tomto případě skutečně jde o MGN (vzhledem k v séru přítomným protilátkám) nebo zda v budoucnu budeme takové případy klasifikovat jako GN s monoklonálními depozity, potřebujeme ověřit zda GN s monoklonálními depozity a s morfologií MGN, mají nebo nemají současně PLA2R protilátky. Další otázkou je, zda takové případy budou vyžadovat modifikovanou přípravu před transplantací.

Zdroje:

1. Beck L et al. M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 2009; 361: 11-21.

2. Debiec H et al. Recurrent membranous nephropathy in an allograft caused by IgG3kappa targeting the PLA2 receptor. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1949-1954.

- E. Honsová -

PATOLOGIE ORL OBLASTI

… lze rozlišit až sedm histologických variant orálního Kaposiho sarkomu

Kaposiho sarkom (KS) je intermediární vzácně metastazující nádor z vazoformativní tkáně, u kterého lze rozlišit čtyři epidemiologické formy, všechny vznikající v důsledku infekce virem HHV8 (též KSV). Orální KS (OKS) se nejčastěji vyskytuje u epidemického KS, tj. epidemiologické formy manifestující se v průběhu HIV infekce ve stádiu AIDS. Přibližně u 20 % pacientů s epidemickým KS se tento nádor poprvé projeví právě v dutině ústní a často se dokonce jedná o první manifestaci HIV infekce vůbec. U HIV-pozitivních nemocných bez antiretrovirové léčby je OKS pokládán za nepříznivější prognostický znak v porovnání s KS postihujícím kůži.

Autoři z univerzity v Pretorii (Jihoafrická republika; 5,6 mil. HIV-pozitivních osob v roce 2012) recentně popsali svoje bohaté zkušenosti s OKS na základě analýzy 135 konsekutivních případů vyšetřených v letech 1990-2011. Na základě mikroskopického vzhledu rozlišili celkem sedm histologicky odlišných variant OKS, přičemž u všech případů byl pozitivní imunohistochemický průkaz HHV8. Jednalo se o variantu solidní, podobnou lymfangiomu, teleangiektatickou, desmoplastickou, lymfangiektatickou, ekchymózní a anaplastickou. V publikaci jsou všechny tyto histologické vidy OKS zdařile obrazově dokumentovány a rovněž je následně podrobně diskutována jejich diferenciální diagnostika.

Mimořádná morfologická pestrost OKS je skutečně udivující a v některých případech je jedinou možností, jak dospět ke správné diagnóze, použití imunohistochemického průkazu HHV8 nádorových buňkách (jaderná exprese). Diferenciální diagnostika OKS totiž začíná u „triviálního“ lymfangiomu a končí obecně u nízce diferencovaného vřetenobuněčného či pleomorfního maligního nádoru. Autoři rovněž doporučují u OKS aktivně pátrat po přidružených infekcích, zejména kandidóze (jako nejčastějším intraorálním projevu HIV infekce vůbec) a cytomegaloviru. Diagnostiku OKS v praxi dále komplikuje častá přítomnost sekundárních zánětlivých, příp. regresivních změn (ulcerace) a limitovaná reprezentativnost vzorku při povrchovém odběru materiálu.

Závěrem lze zařazení komerčně dostupných protilátek proti HHV8 do imunohistochemické baterie pracovišť patologie jen doporučit. Kromě diagnostiky KS je možné je s úspěchem využít zejména při vyšetřování hematologických chorob, např. multicentrické formy Castlemanovy choroby nebo některých maligních lymfomů.

Zdroj:

Bunn BK et al. Microscopic diversity in oral Kaposi sarcoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013; 115(2): 214-248.

- J. Laco -

PATOLOGIE CNS

... testovanie statusu alelickej straty 1p/19q v glioblastómoch nemá zmysel

V infiltrujúcich gliómoch je alelická strata na krátkom ramienku 1. chromozómu a na dlhom ramienku 19. chromozómu (1p/19q LOH – loss of heterozygosity) známa ako marker oligodendrogliových tumorov už skoro 20 rokov. V oligodendrogliómoch s klasickou morfológiou je pravdepodobnosť 1p/19q LOH viac ako 80%. V zmiešaných gliómoch (oligoastrocytóm) sa táto genetická prestavba vyskytuje zriedkavejšie. 1p/19q LOH sa používa ako diferenciálno-diagnostický znak oligodendrogliómov oproti tumorom, ktoré môžu mať podobnú morfológiu. Okrem toho sa považuje aj za prognostický znak, a tiež sa spája s predikciou odpovede na PCV chemoterapiu (prokarbazín, lomustín, vinkristín), novšie i terapiu temozolomidom.

Testovanie na 1p/19q LOH sa stalo rutinnou súčasťou diagnostickej neuropatológie, i keď pretrváva určitá nejednotnosť v selekcii tumorov na testovanie, metodík a interpretačných kritérií. Najčastejšie sa používa FISH a na PCR založená mikrosatelitná LOH. FISH je o niečo menej špecifická pre kodelécie celých ramienok 1. a 19. chromozómu. Rutinné testovanie identifikuje aj 1p/19q LOH pozitívne tumory, ktoré histopatologicky nemôžu byť klasifikované ako oligodendrogliómy. To vedie k úvahám, či v týchto prípadoch má 1p/19q LOH nejaký prognostický či prediktívny význam.

Autori práce testovali 1p/19q LOH pomocou FISH a PCR v 491 glioblastómoch. 1p/19q LOH jednou z metód zachytili v 28 prípadoch. Len jeden prípad bol pozitívny v oboch testoch. Väčšina z týchto tumorov mala 10q LOH a/alebo EGFR amplifikáciu, čo sú znaky spájané s glioblastómami. FISH ani PCR detekovaná 1p/19q LOH nemala vplyv na prežívanie sledovaných pacientov. Z ďalších prác vyplýva, že dokonca i tumory s oligodendrogliovou morfológiou a FISH detekovanou 1p/19q LOH, ktoré majú 10q LOH, sa správajú skôr ako glioblastómy a amplifikácia EGFR je inverzne asociovaná s 1p/19q LOH. Tiež je známe, že 1p/19q LOH sa prakticky nikdy nevyskytuje pri absencii IDH mutácie, ktorej detekciu by bolo teda užitočné robiť pred vyšetrením 1p/19q LOH. Malobunkový gliový tumor by sme teda na základe FISH detekovanej 1p/19q LOH nemali automaticky označiť za oligodendroglióm. Ak má 10q LOH, amplifikáciu EGFR a je negatívny na IDH mutáciu, pravdepodobne ide malobunkový glioblastóm.

Zo záverov práce vyplýva, že v glioblastómoch pomerne zriedkavo zachytená 1p/19q LOH nie je klinicky signifikantná, a teda jej rutinné testovanie v glioblastómoch pravdepodobne nemá zmysel. V širších súvislostiach môžeme tiež povedať, že genetické testovanie nádorov vytrhnuté z kontextu ich histologického obrazu, nie je produktívne a nepredpokladáme, že by v najbližších rokoch bola histologická klasifikácia mozgových tumorov nahradená genetickou klasifikáciou. Genetické znaky v súčasnosti doplňujú, ale nenahradzujú histologickú diagnózu.

Zdroj:

Clark KH et al. 1p/19q testing has no significance in the workup of glioblastomas. Neuropathol Appl Neurobiol. 2013; 39(6): 706-717.

- B. Rychlý -

KARDIOPATOLOGIE

… i koronární tepny mají vrozené vady

Vrozené koronární anomálie jsou přítomny u 0,3 – 1 % populace. V 87 % jde o anomálie v odstupu a průběhu koronárních tepen a v 13 % o píštěle. Ve velké většině jsou klinicky němé a jsou diagnostikovány náhodně při selektivní koronarografii nebo až při pitvě. V některých případech však mohou být příčinou náhlého úmrtí, zvláště u mladých jedinců v souvislosti s velkou zátěží.

Koronární tepny normálně odstupují pod sinotubulární junkcí ze středu odpovídajícího koronárního sinu. Z pravého koronárního sinu odstupuje arteria coronaria dextra (ACD) a z levého arteria coronaria sinistra (ACS), která se po krátkém průběhu (kmen) větví na ramus interventricularis anterior (RIA) a ramus circumflexus (RCx). Někdy mohou RIA a RCx odstupovat samostatně.

Koronární anomálie se klasifikují do 3 skupin – anomální odstup, anomální průběh a anomální zakončení.

anomálních odstupů jsou to zejména: vysoký odstup (ze vzestupné aorty), vícečetné odstupy (ACD a r. conalis odstupují zvlášť z pravého koronárního sinu, nebo RIA a RCx z levého sinu, bez kmene), jediná koronární arterie (z aorty odstupuje jen jedna koronární tepna), anomální odstup z protilehlého či nekoronárního sinu (anomálně odstupující koronární tepna může ve svém dalším průběhu procházet před plicnicí, mezi kmenem plicnice a aortou, či za aortou; průběh mezi plicnicí a aortou je udáván jako příčina náhlého úmrtí u 5 – 35 % mladých jedinců v souvislosti s intenzivní zátěží), a anomální odstup koronární arterie z plicnice (život ohrožující je odstup ACS).

Formou anomálního průběhu je tzv. svalový můstek, tj. intramyokardiální průběh normálně subepikardiální koronární tepny; nejčastěji jde o střední segment RIA. Svalové můstky jsou obvykle zcela asymptomatické, mohou však být příčinou námahové anginy pectoris, srdečního infarktu či maligních arytmií.

Anomální zakončení má charakter koronární píštěle. Jde o komunikaci mezi koronární tepnou a některou ze srdečních dutin (nejčastěji pravou komorou či pravou síní), koronárním sinem, horní dutou žílou či plicnicí. Koronární tepna s píštělí bývá dilatovaná, s vinutým průběhem. Pokud píštěl ústí do pravostranných oddílů, vede k levopravému zkratu.

Zdroj:

Pleva L et al. Vrozené koronární anomálie. Cor et Vasa 2014; 56: 39-45.

- I. Šteiner -

ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

… záchovný chirurgický zákrok může zhoršit prognózu u vysoce maligního povrchového osteosarkomu

Povrchový osteosarkom je velmi vzácnou variantou osteosarkomu (asi 10 % všech osteosarkomů). Může být klasifikován do 4 typů: a) parostální osteosarkom je nízce maligní s dobrou prognózou; b) periostální osteosarkom je intermediárního stupně malignity, obvykle dobře kontrolovatelný při široké resekci; c) dediferencovaný parostální a d) vysoce maligní povrchový osteosarkom jsou velmi vzácné jednotky, spojené se špatnou prognózou v důsledku rozvoje metastatické choroby a zpravidla jsou léčené kombinací chemoterapie a chirurgického zákroku.

Autoři z Rizzoliho institutu detailně popsali klinické a patologické vlastnosti vysoce maligního povrchového osteosarkomu a pokusili se určit úspěšnost jednotlivých léčebných modalit. Mezi roky 1979 až 2006 revidovali 28 případů lézí vyrůstajících na povrchu kosti, u nichž byla histologie identická s konvenčním osteosarkomem, a u kterých nebyla low-grade komponenta (jako je u dediferencovaného parostálního osteosarkomu). Bylo akceptováno pouze minimální postižení dřeně. Kritéria byla splněna u 25 případů, 2 případy ze studie vyřazené byly reklasifikovány na centrální osteosarkomy a 1 postrádal archivní patologický materiál a radiologické studie.

Klinicky bylo postiženo 19 mužů a 6 žen ve věkovém rozmezí od 10 po 66 let (medián 21 let), u všech se jednalo o kosti dolní končetiny, nejčastěji diafýza femuru, dále diafýza tibie, proximální femur a tibie a ve dvou případech diafýza fibuly. Symptomy trvající průměrně 11 měsíců nejčastěji zahrnovaly zduření a bolest. U 6 případů došlo k rozvoji metastatické choroby.

Zobrazovací metody ukazovaly tumor na povrchu kosti, průměrné velikosti 11 x 5 x 5 cm, většinou denzně až středně mineralizovanou, v polovině případů s postižením celého obvodu kosti a v necelé polovině i s postižením dřeně.

Patologicky byly všechny nádory vysoce maligní, většinou osteoblastické, 5 případů bylo chondroblastických; morfologicky neodlišitelné od high-grade centrálního osteosarkomu.

Základem terapie je resekce s dosažením širokých volných okrajů a systémová chemoterapie.

5-ti leté přežití v souboru bylo 82 %, a jak se dá předpokládat, metastatická choroba, ale i poněkud překvapivě operace zachovávající končetinu byly spojeny s horší prognózou. Dosti vysoké procento přežívajících přičítají autoři malému počtu případů, nikoli nižší agresivitě ve srovnání s high-grade centrálním osteosarkomem (který má v Rizzoliho institutu 5-ti leté přežití necelých 68 %).

Zdroj:

Staals EL et al. High-grade surface osteosarcoma: a review of 25 cases from the Rizzoli Institute. Cancer 2008; 112(7): 1592-1599.

- K. Veselý -

UROPATOLOGIE

… byla blíže charakterizována tzv. testikulární vaskulopatie doposud považovaná za lokalizovanou formu vaskulitidy?

U pacientů s lokalizovanou nekrózou v oblasti parenchymu varlete bývá nacházena zvláštní vaskulopatie, která připomíná některou z vaskulitid, které se vyskytují obvykle systémově. Tyto morfologické změny obvykle zahrnují fibrinoidní průsaky ve stěně cévy, ztluštění intimy, trombózu či zánětlivou infiltraci. Dlouhou dobu byly považovány za izolovanou formu vaskulitidy ne zcela jasného origa (1,2).

Ačkoliv jsou popisovány případy vaskulitidy ve varleti v rámci např. Henoch-Schoënleinovy purpury, Wegenerovy granulomatózy, Goodpasteurova syndromu či Crohnovy nemoci, u většiny podobných lézí se nenajde žádná další známka systémového postižení (ani klinická, ani laboratorní).

V práci Kao et al. bylo dokumentováno 30 případů testikulární vaskulopatie spojené s nekrózou a/či hemorrhagií parenchymu varlete. Ve studii autoři prokazují, že tyto vaskulární změny nejspíše odpovídají intermitentní chronické torzi varlete než skutečné vaskulitidě (3). Avšak, vždy u všech pacientů s podobným nálezem, zejména je-li přítomná fibrinoidní vaskulární nekróza, je nutné aktivně pátrat po eventuální systémové klinické a laboratorní manifestaci vaskulitidy.

Zdroje:

1.     Levine T et al. Testicular and epididymal vasculitides. Is morphology a help in classification and prognosis? J Urol Pathol 1994; 2: 81-88.

2.     Brimo F et al. Testicular vasculitis: a series of 19 cases. Urology 2011; 77: 1043-1048.

3.     Kao C et al. Testicular hemorrhage, necrosis, and vasculopathy. Likely manifestations of intermittent torsion that clinically mimic a neoplasm. Am J Surg Pathol 2014; 38: 34-44.

- O. Hes -


Štítky
Patologie Soudní lékařství Toxikologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská patologie

Číslo 3

2014 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se