Metatarzalgie u pacientů s revmatoidní artritidou


Metatarsalgia in patients with rheumatoid arthritis

Metatarsalgia (i.e. metatarsal pain) is one of the most common symptoms in patients with rheumatoid arthritis. It refers to painful difficulties localized in the forefoot region under the second through fifth metatarsal heads. The pain is often accompanied by deformity of the first and fifth rays as well as of the toes. There is a wide scale of possible causes of metatarsalgia but all of them seem to be related to foot anatomy, weight-bearing during walking and foot and ankle deformity. Most patients present with abnormalities of the metatarsophalangeal joints. In managing metatarsalgia, an individualized treatment protocol is required. Nonsurgical management is usually sufficient to achieve satisfactory results. Surgical intervention must be reasonably indicated, precise, and all pain-producing deformities must be corrected. Depending on the site of maximum impairment, we use either interventions leading to the restoration of the first ray function, metatarsal osteotomy or resection arthroplasty of first metatarsophalangeal joint. The aim of surgery is to make the patient able to use standard or custom made footwear and to ensure painless standing and walking.

Key words:
Metatarsalgia, rheumatoid arthritis, metatarsal osteotomy, treatment


Autoři: J. Klouda 1;  R. Hromádka 1,2;  S. Popelka ml. 1;  S. Popelka 1;  A. Sosna 1
Působiště autorů: Ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha 1;  Anatomický ústav 1. LF UK, Praha 2
Vyšlo v časopise: Čes. Revmatol., 22, 2014, No. 2, p. 82-89.
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Metatarzalgie, bolesti v oblasti metatarzů, jsou jedním z nejčastějších příznaků vyskytujících se u pacientů s revmatoidní artritidou. Jedná se o bolestivé obtíže, lokalizované do oblasti přednoží, zejména pod hlavičkami II. až V. metatarzu. Tyto bolesti jsou často spojeny s deformitou prvního paprsku a palce nebo deformitami prstů v rámci základního onemocnění. Existuje široká škála možných příčin metatarzalgií, ale všechny mají souvislost s anatomií nohy nebo zátěží chodidla při chůzi. Většina pacientů s metatarzalgií má abnormality v oblasti metatarzofalangeálních skloubení. Při léčbě je nutno postupovat individuálně a ve většině případů jsou dostačující konzervativní postupy. Případná chirurgická intervence musí být vhodně indikována a musí řešit všechny deformity, které jsou zdrojem bolestí. Dle místa postižení volíme buď zákroky k obnovení funkce prvního paprsku, osteotomie metatarzů či resekční artroplastiky metatarzofalangeálních skloubení. Cílem léčby je umožnit nemocnému nošení standardní nebo na míru zhotovené obuvi a zajistit nebolestivou chůzi a stání.

Klíčová slova:
Metatarzalgie, revmatoidní artritida, osteotomie metatarzů, terapie

Úvod

Termínem metatarzalgie označujeme bolest lokalizovanou v oblasti hlaviček metatarzů (MTT) a metatarzofalangeálních (MTP) skloubení nohy (1). Nejedná se o samostatnou diagnózu, ale o příznak, kterým se může projevovat řada onemocnění včetně revmatoidní artritidy (RA). Metatarzalgie lze rozdělit do tří skupin. Primární jsou způsobené chronickou dysbalancí v přenosu tlaku při zatížení přednoží, která je podmíněna nevhodným postavením MTT. U sekundárních metatarzalgií má dysfunkce MTP skloubení při přenosu váhy původ jinde než v patologii samotných metatarzů či MTP kloubů – např. systémová onemocnění pojiva, cévní a neurologická postižení. Do třetí skupiny řadíme pacienty s tzv. iatrogenními metatarzalgiemi, vzniklými na podkladě nesprávně indikovaných či špatně provedených osteotomií, následných komplikací chirurgických zákroků atd.

Metatarzalgie primárního i sekundárního typu jsou charakteristické vznikem bolestivých otlaků v oblasti hlaviček MTT. V případech neurologických a vaskulárních chorob většinou k rozvoji otlaků a hyperkeratóz nedochází. Je nutné odlišovat především primární a sekundární metatarzalgie, neboť léčebný přístup je v obou případech rozdílný. U primárních metatarzalgií je cílem terapie ovlivnění míst na přednoží postižených nadměrnou zátěží. U metatarzalgií vzniklých sekundárně se musí léčba zaměřit na systémové onemocnění i metatarzální symptomy zároveň. Optimální je zde multidisciplinární přístup zahrnující spolupráci revmatologa, ortopeda, fyzioterapeuta a ortotika-protetika. Každý konkrétní případ vyžaduje specifický přístup. Vždy se postupuje od konzervativních metod po chirurgickou léčbu. Nechirurgické postupy většinou umožňují dostatečnou úlevu od bolesti (2), v případech těžkých deformit a přetrvávajících subjektivních obtíží je však nevyhnutelné operační řešení. Prevalence metatarzalgií u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) je až 90% (3).

Biomechanické faktory a klinické důsledky

Důležitým etiologickým faktorem metatarzalgie je opakovaná lokální koncentrace nadměrné zátěže v oblasti přednoží během chůze. Přetížení vahou těla při chůzi může postihovat celé přednoží, nebo pouze jeho část (např. měkké tkáně pod hlavičkami MTT).

Krokový cyklus dolní končetiny lze rozdělit na stojnou a švihovou fázi. Během normálního kroku stojná fáze tvoří zhruba 60 % a švihová fáze 40 % cyklu (4). Stojnou fázi je možno dále rozdělit podle procent krokového cyklu na fázi dopadu paty (0 %), fázi postupného zatěžování (0–10 %), fázi položení plosky (10 %), střední stojnou fázi (10–30 %), odlepení paty (30 %), aktivní odraz (30–50 %) a pasivní zvednutí (50–60 %).

Během stojné fáze chůze poskytuje plantigrádní chodidlo pevnou oporu těla, zatímco tělo se posunuje vpřed. K lepšímu porozumění mechanické funkci přednoží v průběhu stojné části krokového cyklu slouží tzv. model tří kolébek neboli zhoupnutí („rockers“). Tento model byl poprvé popsán Perry v roce 1992 (4). Vychází z analýzy chůze a popisuje kinetiku krokového cyklu na úrovni hlezna a nohy. Tělo v průběhu krokového cyklu „neztrácí“ energii a plynule se zhoupává na třech kolébkách: pata, kladka hlezenní kosti a hlavičky MTT (obr. 1).

Model tří kolébek („rockers“) krokového cyklu; první zhoupnutí (patní) – dopad paty při úvodním kontaktu s podložkou; druhé (hlezenní) zhoupnutí – noha je zatížením fixována k podložce, bérec se vzhledem k ní posunuje vpřed; třetí zhoupnutí (kolem hlaviček MTT) – bérec se i nadále pohybuje vpřed, zvedá se pata, dochází k dorzální flexi přednoží a plantární flexi v hleznu.
Obr. 1. Model tří kolébek („rockers“) krokového cyklu; první zhoupnutí (patní) – dopad paty při úvodním kontaktu s podložkou; druhé (hlezenní) zhoupnutí – noha je zatížením fixována k podložce, bérec se vzhledem k ní posunuje vpřed; třetí zhoupnutí (kolem hlaviček MTT) – bérec se i nadále pohybuje vpřed, zvedá se pata, dochází k dorzální flexi přednoží a plantární flexi v hleznu.

První zhoupnutí (0–10 % krokového cyklu) je období od dopadu paty po úvodní kontakt přednoží s podložkou. Uplatňují se při něm extenzory v hlezenním kloubu. Jakmile se celá ploska nohy opírá o podložku, může dojít k posunu holenní kosti po hlezenní kosti v horním kloubu zánártním a začíná střední stojná fáze. Tento časový úsek, neboli „druhé zhoupnutí“ (10–30 % krokového cyklu), je kontrolován excentrickou kontrakcí m. triceps surae. Přetížení jedné nebo několika hlaviček MTT během této fáze krokového cyklu je častou příčinou metatarzalgie (tzv. „second rocker“ metatarzalgie) (5). Bolesti jsou vyvolány hlavně v důsledku postavení jednoho či více MTT v nadměrné plantární flexi. Nadměrným zatížením je pak postižena nejen oblast pod hlavičkami MTT, ale i příslušné MTP klouby. Třetí zhoupnutí (30–60 % krokového cyklu) začíná odvalem paty od podložky. Metatarzalgie projevující se v této odrazové fázi chůze mají převážně souvislost s patologickou délkou MTT (tzv. „third rocker“ metatarzalgie).

Klasifikace a klinické příznaky

Primární metatarzalgie

Primární metatarzalgie jsou způsobené abnormalitami v anatomii jednotlivých metatarzů, vzájemného postavení metatarzů, případně vztahů mezi metatarzy a zbytkem chodidla. Jejich výskyt může vést k přetěžování postižených hlaviček MTT. Diskrepance v délce metatarzů se nejčastěji týká druhého paprsku nohy. Právě nadměrně dlouhý II. MTT, v porovnání s I. MTT, patří mezi časté příčiny primární metatarzalgie. Maestro a kol. (6) doporučují ve své práci o plánování osteotomií přednoží jako optimální rozdíl délek I. a II. MTT 1–3 mm (M1 < M2), případně tzv. „index plus minus“ (M1 = M2) (obr. 2).

Předozadní rentgenový snímek přednoží v nášlapu s nadměrně dlouhým II. metatarzem; schéma měření rozdílu délky mezi prvním a druhým metatarzem.
Obr. 2. Předozadní rentgenový snímek přednoží v nášlapu s nadměrně dlouhým II. metatarzem; schéma měření rozdílu délky mezi prvním a druhým metatarzem.

Častou příčinou primární metatarzalgie, zejména u revmatiků, je dysfunkce prvního paprsku nohy s hypermobilitou prvního tarzometatarzálního (TMT) skloubení a abnormálním přenosem tlaku laterálně na II. až V. MTT. Klinickým projevem je pak pokročilá valgózní deformita palce s velkým prvním intermetatarzálním úhlem, která vede k relativnímu zkrácení I. MTT oproti ostatním MTT (7). Fyziologická hodnota prvního intermetatarzálního úhlu je do 8 úhlových stupňů (8, 9) (obr 3).

Předozadní rentgenový snímek přednoží s typickou deformitou hallux valgus; schéma měření prvního intermetatarzálního úhlu; úhlu mezi spojnicemi středů kloubních ploch prvního a druhého metatarzu.
Obr. 3. Předozadní rentgenový snímek přednoží s typickou deformitou hallux valgus; schéma měření prvního intermetatarzálního úhlu; úhlu mezi spojnicemi středů kloubních ploch prvního a druhého metatarzu.

První metatarz se při zátěži v tomto případě vychyluje do varozity a hyperextenze (elevace). Jeho hlavička přestává vykonávat svou opěrnou úlohu a vzniká riziko přesunu nadměrného zatížení na hlavičku II. až V. MTT. Důsledkem je vznik bolestivých otlaků v místě hlaviček II. až V. MTT a valgozita palce. Pokročilá deformita může vyžadovat chirurgickou intervenci k obnovení správného postavení I. MTT a funkce prvního paprsku (8).

Dalším faktorem, který se může uplatňovat při vzniku primární metatarzalgie, je nadměrná plantární flexe metatarzů (10). Mezi potenciální příčiny tohoto stavu patří stav po zlomenině zhojené v nesprávném postavení, osteotomii MTT či nesprávné artrodéze tarzometatarzálního skloubení (11). Nadměrná plantární flexe MTT může být přítomna i u deformity typu pes cavus (12, 13, 14). Bolestivé obtíže udávají pacienti nejčastěji ve střední stojné fázi odvalu chodidla („second rocker“ metatarzalgie, viz výše).

Maximum bolesti u primární metatarzalgie je lokalizováno pod prominující hlavičkou metatarzu. Měkké tkáně chodidla mohou být postiženy otokem a zánětlivým prosáknutím. Pokračuje-li nadměrné přetěžování tohoto místa, dojde ke vzniku chronické plantární hyperkeratózy. Rozlišovacím znamením plantárních hyperkeratóz vznikajících u výše zmíněného typu metatarzalgií je jejich ostře ohraničená lokalizace přímo pod inkriminovanou hlavičkou MTT.

U primárních metatarzalgií způsobených patologiemi projevujícími se převážně v „odrazové“ fázi odvalu chodidla („third rocker“ metatarzalgie, viz výše) dochází k rozšíření otlaku distálním směrem. Řadíme sem např. hyperextenzi v MTP skloubení. Ta může vyústit v relativní protruzi hlavičky MTT plantárním směrem v pozdní stojné fázi krokového cyklu, která je typická pro pacienty s revmatoidní artritidou (13).

Méně častými příčinami primární metatarzalgie je nadměrná velikost hlavičky MTT nebo jeho kondylů. Tato deformita se vyskytuje vzácně a může vznikat na podkladě infekce, tumoru, kongenitálních malformací, nebo jiných dědičných faktorů (2). Jinou možností vzniku primární metatarzalgie je aseptická nekróza hlavičky II. MTT, popsaná poprvé v roce 1914 Freibergem (15).

Sekundární metatarzalgie

Příčinou sekundárních metatarzalgií není patologie samotných MTT, ale jiné, často systémové, onemocnění. Metatarzalgie tohoto typu se vyskytuje oboustranně a většinou má symetrickou distribuci. Postihuje zejména měkké tkáně synoviálního kloubu a jeho součásti, které mají stabilizační funkci.

Příčiny tohoto typu metatarzalgie lze rozdělit na traumatické, zánětlivé, degenerativní, neurologické, infekční a myopatické (3). Mezi zánětlivé patří zejména revmatoidní artritida, dna, systémový lupus erythematodes (SLE) a séronegativní spondylartropatie.

Mechanismem vzniku metatarzalgie je zde neschopnost postiženého kloubu přenést i běžnou zátěž. Revmatoidní artritida typicky postihuje všechny klouby nohy a MTP skloubení nejsou výjimkou. Zánětlivé změny a synovialitida v této oblasti vedou k distenzi kloubního pouzdra a postižení stabilizačního vazivového aparátu kloubu. Eroze kloubních ploch s destrukcí kloubní chrupavky a nestabilitou kloubu vyústí v subluxační postavení kloubu v zátěži a nakonec i v klidovém stavu (obr. 4).

Předozadní rentgenový snímek přednoží s destrukcí hlaviček metatarzů a luxací II. až V. metatarzofalangeálního skloubení; patrná hallux valgus deformita palce nohy, varózní postavení I. metatarzu se zvětšením prvního intermetatarzálního úhlu.
Obr. 4. Předozadní rentgenový snímek přednoží s destrukcí hlaviček metatarzů a luxací II. až V. metatarzofalangeálního skloubení; patrná hallux valgus deformita palce nohy, varózní postavení I. metatarzu se zvětšením prvního intermetatarzálního úhlu.

Postupně dochází k laterálnímu posunu šlach extenzorů v MTP kloubu, které začnou plnit funkci abduktorů. Pacient ve snaze omezit bolest přednoží chodí po patě. To nadále přispívá ke kontraktuře extenzorů a vzniku drápovité deformity prstů. Napětí šlach flexorů způsobuje vznik flekční kontraktury proximálních interfalangeálních kloubů prstů, která vede k dalšímu zhoršení drápovité deformity. Dojde-li k subluxaci v MTP kloubech, mm. lumbricales se postupně přesunou do intermetatarzálního prostoru a stanou se extenzory proximálního článku prstu. Hyperextenze v MTP kloubu má za následek nestabilitu v sagitální rovině a přesun plantární ploténky zpod hlavičky MTT distálně. Maximum tlakového zatížení se tak posouvá přímo na hlavičky MTT. (16)

Svůj podíl na vzniku bolestí má i atrofie plantárního tukového polštáře přítomná u systémových onemocnění. Výsledkem celého procesu je jeho distální migrace, ztráta krytí kostěných povrchů a rozvoj bolestivých otlaků v důsledku přetížení (17). Působení stejných sil, které vedou k přetížení hlaviček MTT a poškození periartikulárních měkkých tkání, může rovněž mít za následek útlak plantárních nervů. Vzniká bolest klinicky těžko odlišitelná od metatarzalgií z přetížení (5).

Synovialitida II. až V. MTP kloubu bývá často jako příčina metatarzalgie přehlédnuta a zaměňována za interdigitální neurom mezi hlavičkou II. a III. MTT (18).

Míra postižení nohy v rámci zdravotních komplikací spojených s onemocněním revmatoidní artritidou byla již v minulosti zpracována z různých pohledů. Ve velké studii švédských autorů z roku 2008, která zkoumala pomocí dotazníků distribuci postižení u více než 1000 pacientů s RA, 85 % respondentů uvádělo bolesti v oblasti přednoží (19).

Otter a kol. (20) provedl v roce 2010 v Británii studii obdobného rozsahu. V souboru 585 dotázaných celkem 93,5 % uvedlo, že mají zkušenost s bolestí nebo jinými limitujícími obtížemi v oblasti nohy. V této studii pak dále 35,4 % respondentů hodnotilo bolest nohy jako aktuálně hlavní formu manifestace svého onemocnění. Většina udávaných obtíží dle autorů byla lokalizována v oblasti přednoží a kotníku. Studii zaměřenou na oblast přednoží u pacientů s RA provedli i Matricali a kol. v roce 2006 (21). Z celkového počtu 285 pacientů uvádělo 6 % invalidizující, 28 % významné a 47 % mírné bolesti v oblasti přednoží. Pouze 19 % z dotázaných neudávalo žádné obtíže v oblasti přednoží.

Léčba

Léčba metatarzalgie by měla být cílena na hlavní patologii, ale měla by zohledňovat i očekávání a nároky pacienta. Konzervativní postupy by měly být vždy v maximálním možném rozsahu upřednostňovány před chirurgickou intervencí.

Konzervativní léčba

Neexistuje příliš velké množství odborných publikací zabývajících se efektivitou konzervativní léčby u primárních metatarzalgií (2). Přesto tyto postupy často vedou k úspěchu. Jejich nespornou výhodou je, že neznemožňují další léčbu v budoucnu. Konzervativní postupy zahrnují fyzioterapeutické techniky měkkých tkání, léčebné tělesné výchovy, protahovací techniky, úpravu obuvi, odstraňování bolestivých otlaků, užívání metatarzálních pelot a měkčených vložek do bot, lokální aplikaci kortikosteroidů a užívaní perorální medikace.

Fyzioterapie

Speciální cviky jsou s výhodou využívány u pacientů trpících kontrakturou m. triceps surae. Pozitivní ovlivnění kontraktur může snížit zátěž přednoží. Cviky by měly být prováděny pod dohledem školeného fyzioterapeuta. Gajdosik a kol. (22) ve své studii demonstrovali, že šestitýdenní program cvičení pomohl zvýšit rozsah maximální dorzální flexe v hlezenním kloubu. Zároveň došlo ke zvýšení rozsahu možného pasivního protažení Achillovy šlachy a bylo zaznamenáno zlepšení pasivních odporových vlastností svalu ve fázi maximálního napětí při pohybu.

Další možností jsou cílené cviky na přednoží. Tyto jsou zaměřeny zejména na mm. interossei a zlepšení koordinace svalů, které udržují správné postavení kloubů přednoží (např. „uchopování“ drobných objektů prsty nohou). Nedílnou součástí je i edukace pacienta o správné chůzi a nášlapu.

Modifikace obuvi a vložky do bot

Cílem úpravy obuvi je rovnoměrná distribuce zátěže v oblasti přednoží a především hlaviček MTT. Obuv by měla být pohodlná k nošení a padnout konkrétnímu pacientovi přesně na míru. Důležitou zásadou je užívat pouze individuálně přizpůsobené a zhotovené vložky, nikoli vložky sice individuálně vyrobené, avšak vytvořené z prefabrikátů. Zcela optimální je obuv vyráběná bez stélky v kombinaci s individuálně zhotovenou stélkou dle otisku nohou pacienta. Vložky do bot z moderních pěnových materiálů měkčené dle konkrétní potřeby mohou redukovat nadměrný tlak v postižených místech přednoží při zátěži. Nejsou však účinné v případech, kdy již došlo k vývoji rigidní deformity, která znemožňuje pasivní korekci vady (23, 24).

Zvláště u pacientů s deformitou II. až V. prstu, nestabilitou MTP skloubení a chronickými bolestivými otlaky lze s výhodou využít dalších speciálních úprav obuvi. Řadíme sem volbu obuvi s rozšířeným prostorem pro jednotlivé prsty, dodržování vhodné délky boty a užití obuvi se sníženým opatkem (25, 26).

Obdobné spektrum využití mají i podpory nožní klenby. Zde uveďme kupříkladu užití pelot aplikovaných do oblasti proximálně od bolestivé hlavičky MTT. Experimentální studie potvrdily význam úprav obuvi tohoto typu při přesměrování tlaku mimo oblast prominujících hlaviček MTT (27).

Taping, kinesiotaping

Taping je metoda, kdy jsou pomocí náplasti ukotvené na kůži udržovány ve správném postavení části pohybového aparátu, zejména svaly a vazy. Kinesiotaping narozdíl od tapingu používá k fixaci pružnou, elastickou náplast. Pomocí náplastí je možno pohyb, např. hypermobilitu kloubu, omezovat, nebo naopak lze pomocí elastické náplasti podporovat funkčnost svalových skupin.

V případech, kdy v pozadí vzniku metatarzalgie stojí tendence k nadměrné pronaci přednoží při zátěži, vedoucí k hypermobilitě I. a V. paprsku a snížení příčné nožní klenby, lze k ovlivnění stavu využít tzv. „low-Dye“ taping (technika tapingu užívaná v podiatrii od 40. let, vycházející z metody popsané Dyem) (28, 29). O´Sullivan a kol. provedli studii, ve které bylo u 20 pacientů při použití low-Dye tapingu prokázáno statisticky významné snížení tlaku v mediální části přednoží ve stojné fázi chůze (30). Obdobné změny tlakového zatížení při použití tohoto typu tapingu ve svých výzkumech zaznamenali i Russo (31) a Lange (32).

Injekční aplikace kortikosteroidů

Ačkoli topická aplikace směsi kortikosteroidu a lokálního anestetika může snižovat bolesti vzniklé zánětlivou odpovědí tkání (např. burzitidy), má i tato metoda svá omezení a úskalí (33, 34). Opakované intraartikulární injekce steroidů u pacientů se synovialitidou MTP skloubení mohou vyústit v nestabilitu, subluxaci nebo akcelerovanou dislokaci. Dlouhodobé působení steroidů rovněž zapříčiňuje atrofii plantárního tukového polštáře. Kortikosteroidní injekce by proto měly být využívány maximálně uvážlivě a s přihlédnutím k možnosti vedlejších účinků.

Odstraňování otlaků

Odstraňování bolestivých otlaků je potenciálně vhodnou metodou k ovlivnění bolestí spojených s jasně lokalizovanou chronickou plantární hyperkeratózou. Lze jej provádět speciálními čepelkami, žiletkami a shavery, pilníkem nebo pemzou. Využití těchto prostředků má obvykle pouze krátkodobý účinek a je zatíženo velkou mírou rekurence, neboť nepostihuje primární příčinu nadměrného zatížení v místě vzniku otlaků.

Chirurgická léčba

Pokud konzervativní léčba nevede ke zlepšení subjektivních obtíží, je nutné zvážit možnost operativního řešení. Chirurgické zákroky lze dělit na preventivní a kurativní. V případě terapie metatarzalgií se jedná prakticky vždy o výkony kurativní s jasně danou patologií, kterou se snažíme ovlivnit.

Metatarzalgie u revmatiků jsou často způsobeny dysfunkcí prvního paprsku nohy, proto nejprve volíme zákroky k obnovení jeho funkce (35). Primární metatarzalgie revmatiků způsobené pouze nevhodným postavením II. až V. MTT jsou řešeny osteotomiemi (obr. 5). Naopak sekundární metatarzalgie s destrukcemi hlaviček jsou indikovány k resekční artroplastice II. až V. MTP kloubu (např. resekce hlaviček metatarzů).

Boční pohled na druhý metatarz; modifikovaná operace dle Weila; vytětí klínku dorzálně na přechodu diafýzy; osteotomie je fixovaná šroubkem; černá šipka označuje místo zátěže hlavičky metatarzu.
Obr. 5. Boční pohled na druhý metatarz; modifikovaná operace dle Weila; vytětí klínku dorzálně na přechodu diafýzy; osteotomie je fixovaná šroubkem; černá šipka označuje místo zátěže hlavičky metatarzu.

Cílem chirurgické intervence je obnovení fyziologické distribuce tlaku v oblasti přednoží. Obecným pravidlem je obnovit při operaci tzv. „linii harmonického morfotypu přednoží“ popsanou Maestrem (6). Touto cestou dojde k obnovení správné délky a tím i sklonu MTT. Zajistí se tak vhodný kontakt hlaviček MTT s podložkou.

Operační výkony vhodné u metatarzalgií obecně dělíme na osteotomie, resekční artroplastiky a artrodézy. Vhodná lokalizace, typ a načasování chirurgického zákroku jsou předmětem dlouhodobé diskuse. Obecně vzato, u metatarzalgií vznikajících ve střední stojné fázi odvalu („second rocker“ metatarzalgie, viz výše) jsou zapotřebí výkony zajišťující elevaci MTT. Naproti tomu u metatarzalgií projevujících se v odrazové fázi odvalu chodidla („third rocker“ metatarzalgie) je vhodné využít zákroky vedoucí ke zkrácení délky MTT.

Distální šikmá osteotomie MTT

Distální osteotomie MTT, jako například operace dle Weila (36) a její modifikace dle Maceiry (37), jsou navrženy za účelem úpravy délky II. až V. metatarzu. Při těchto osteotomiích dochází ke změně pozice hlaviček MTT prostřednictvím jejich zkrácení, elevace, příp. obojího (38).

Weilova osteotomie zajišťuje posun hlavičky MTT a používá se zejména u pacientů trpících metatarzalgií na podkladě nadměrně dlouhého MTT. Osteotomie se provádí horizontálně (paralelně s ploskou nohy) v místě přechodu hlavičky do diafýzy kosti. Při takto provedené osteotomii dojde ke spolehlivé longitudinální dekompresi. Rizikem originálního Weilova postupu je však zvýšení tlaku pod hlavičkou MTT v důsledku jeho nadměrného zkrácení a následného plantárního posunu distálního fragmentu. To může mít za následek transfer metatarzalgii přilehlých MTT, dorsiflekční kontrakturu MTP kloubů a persistující bolest. Byly proto navrženy modifikace původní Weilovy operace za účelem zamezení možnosti tohoto nadměrného zkrácení. Modifikovanou operací, která umožňuje elevaci hlavičky při zkrácení MTT, je tzv. dvojvrstvá Weilova osteotomie (39). V tomto případě se kromě zmíněné horizontální osteotomie provede i vytětí dorsálního klínku v místě osteotomie, které vede nejenom ke zkrácení MTT, ale i ke snížení tlaku pod jeho hlavičkou (obr. 5). Další možností je výše zmíněná tzv. trojitá osteotomie dle Maceiry (37).

Osteotomie diafýzy MTT

Tento typ osteotomií se v operační léčbě u pacientů s RA příliš neosvědčil (40). Osteotomie dle Wolfa (41) se provádí z dorzálního přístupu. V místě přechodu hlavičky MTT v diafýzu kosti se vytne klínek směřující dorzálně tak, aby plantární kortikalis kosti zůstala neporušena. Poté se tlakem na hlavičku dolomí kortikalis na plantární straně. Lokalizace osteotomie do oblasti diafýzy je spojena se zvýšeným rizikem prodlouženého hojení, případně až vzniku pakloubu (42). Ačkoli byly navrženy různé modifikace originální metody autory jako např. Turan a Lindgren (43), výsledky osteotomií v oblasti diafýzy MTT nedoznaly výraznějšího zlepšení.

Proximální osteotomie MTT

Tento typ osteotomie není u revmatické nohy příliš vhodný. Proximální neboli bazální osteotomii MTT je možno využít v případech, kdy je nutná elevace některého z MTT, ale nechceme ovlivnit jeho délku. To bývá nejčastěji v situaci, kdy je přítomna metatarzalgie ve stojné fázi odvalu chodidla a izolovaný otlak pod hlavičkou postiženého MTT. Příčinou může být nadměrný sklon MTT nebo deformita typu pes cavus. Původně popsané techniky dle Maua a Laubera (44) a následné modifikace dle Giannestrase (45) a Gerberta (46) nedoznaly širšího uplatnění. Právě nepředvídatelnost výsledků těchto operací vedla skupinu autorů Barouk, Rippstein a Toullec (47) k navržení tzv. BRT osteotomie (obr. 6).

Boční pohled na druhý metatarz; schématické znázornění BRT (Barouk, Rippstein, Toullec) osteotomie; klínovitá osteotomie je vedena z distální a dorzální oblasti v bazi metatarzu směrem plantárním; osteotomie je fixována jedním šroubem; černá šipka - místo zátěže hlavičky metatarzu.
Obr. 6. Boční pohled na druhý metatarz; schématické znázornění BRT (Barouk, Rippstein, Toullec) osteotomie; klínovitá osteotomie je vedena z distální a dorzální oblasti v bazi metatarzu směrem plantárním; osteotomie je fixována jedním šroubem; černá šipka - místo zátěže hlavičky metatarzu.

Tento typ osteotomie lze využít také v případě výraznější potřeby elevace MTT. Je provedena klínovitá resekce kosti s dorzálně orientovanou bází. Plantární kortikalis je ponechána intaktní, manuálně se poté dolomí a osteotomie se zafixuje jedním šroubem.

Resekce hlaviček MTT

I když většina operatérů tento typ resekční artroplastiky v léčbě metatarzalgií nepoužívá, nachází stále větší uplatnění v případech závažných obtíží u pacientů s RA, u starších pacientů s nižšími fyzickými nároky a také v případech těžkých iatrogenních deformit přednoží s omezeným množstvím možností řešení. Operaci lze provádět z plantárního či dorzálního přístupu (obr. 7) (48, 49). Retrospektivní studie hodnotící výsledky u pacientů s pokročilou destrukcí MTP kloubu v důsledku postižení RA popisují jednoznačný profit z resekce hlaviček MTT (50, 51, 52).

Boční pohled na druhý metatarz; schematické znázornění resekce hlavičky metatarzu; osteotomie se provádí z plantárního přístupu a odstraňuje se celá destruovaná hlavička; černá šipka – místo zátěže.
Obr. 7. Boční pohled na druhý metatarz; schematické znázornění resekce hlavičky metatarzu; osteotomie se provádí z plantárního přístupu a odstraňuje se celá destruovaná hlavička; černá šipka – místo zátěže.

Nevýhodami spojenými s tímto druhem operace jsou možnost vývoje „transfer metatarzalgie“ v oblasti přilehlých MTT, nepříznivý kosmetický efekt, dorzální kontraktura prstů, případně nestabilita s poruchou statiky nohy. Izolovaná resekce hlavičky V. MTT může být zvažována v případech výrazně bolestivé laterální prominence malíku, neměla by však být prováděna u pacientů s varózním postavením paty (5).

Závěr

Bolest přednoží je častým příznakem vyskytujícím se u pacientů s revmatoidní artritidou. Tento syndrom vychází zejména z postižení II. až V. metatarzofalangeálního skloubení a nezřídka bývá spojený s valgózní deformitou palce. V klinickém vyšetření je potřeba zejména odlišit primární a sekundární metatarzalgii, tj. zda je bolest vyvolána anatomickými poměry kostí přednoží, nebo je zapříčiněna destrukcí kloubů spojenou se systémovým onemocněním.

Léčba bolestí přednoží je potřebná v obou výše uvedených případech. Konzervativní postup vede ke zlepšení zejména u primárních metatarzalgií. Pokud bolesti neustupují i přes dlouhodobou konzervativní terapii, je potřeba zvážit operativní řešení. V případě primárních metatarzalgií se v léčbě uplatňují především osteotomie metatarzů. U pacientů se systémovým onemocněním, bolestmi a destrukcí kloubů jsou využívány převážně resekční artroplastiky metatarzofalangeálních skloubení. Jednotlivé případy je potřeba hodnotit individuálně, a to zejména v situacích, kdy je metatarzalgie spojena s deformitou; obzvláště při postižení prvního paprsku nohy deformitou typu hallux valgus.

Podpořeno  projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL)

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jan Klouda

Ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 6

jan.klouda@inbox.com

tel. +420 776 132 518


Zdroje

1. Coughlin MJ. Common causes of pain in the forefoot in adults. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 781–90.

2. Espinosa N, Brodsky JW, Maceira E. Metatarsalgia. J Am Acad Orthop Surg 2010; 18: 474–85.

3. Fadel GE, Rowley DI. (iv) Metatarsalgia. Current Orthopaedics 2002; 16: 193–204.

4. Perry J, Schoneberger B. Gait Analysis: Normal and Patho­logical Function. Thorofare, NJ, Slack Inc, 1992.

5. Espinosa N, Maceira E, Myerson MS. Current concept review: Metatarsalgia. Foot Ankle Int 2008; 29: 871–9.

6. Maestro M, Besse JL, Ragusa M, Berthonnaud E. Forefoot morphotype study and planning method for forefoot osteotomy. Foot Ankle Clin 2003; 8: 695–710.

7. Jung HG, Zaret DI, Parks BG, Schon LC. Effect of first metatarsal shortening and dorsiflexion osteotomies on forefoot plantar pressure in a cadaver model. Foot Ankle Int 2005; 26: 748–53.

8. Popelka S, Vavřík P, Hromádka R, Barták V, Bek J, Sosna A. Hallux valgus in patients with rheumatoid arthritis - Current surgical treatment options. Čes Revmatol 2011; 19: 119–23.

9. Schneider W, Csepan R, Kasparek M, Pinggera O, Knahr K. Intra- and interobserver repeatability of radiographic measurements in hallux surgery: improvement and validation of a method. Acta Orthop Scand 2002; 73: 670–3.

10. Eulry F. [Static metatarsalgia]. Rev Prat 1997; 47: 37–42.

11. Thompson IM, Bohay DR, Anderson JG. Fusion rate of first tarsometatarsal arthrodesis in the modified Lapidus procedure and flatfoot reconstruction. Foot Ankle Int 2005; 26: 698–703.

12. Crosbie J, Burns J, Ouvrier RA. Pressure characteristics in painful pes cavus feet resulting from Charcot-Marie-Tooth disease. Gait Posture 2008; 28: 545–51.

13. Fuhrmann RA. [Lesser toe deformities]. Ther Umsch 2004; 61: 417–20.

14. Fuhrmann RA, Roth A, Venbrocks RA. [Metatarsalgia. Differential diagnosis and therapeutic algorithm]. Orthopade 2005; 34: 767–8,769–72,774–5.

15. Freiberg AH. Infraction of the second metatarsal bone – a typical injury. Surg Gynecol Obstet 1914; 19: 191–3.

16. Yu GV, Judge MS, Hudson JR, Seidelmann FE. Predislocation syndrome. Progressive subluxation/dislocation of the lesser metatarsophalangeal joint. J Am Podiatr Med Assoc 2002; 92: 182–99.

17. Wiener-Ogilvie S. The foot in rheumatoid arthritis. Foot 1999; 9: 169–74.

18. Mizel MS, Yodlowski ML. Disorders of the Lesser Metatarsophalangeal Joints. J Am Acad Orthop Surg 1995; 3: 166–73.

19. Grondal L, Tengstrand B, Nordmark B, Wretenberg P, Stark A. The foot: Still the most important reason for walking incapacity in rheumatoid arthritis - Distribution of symptomatic joints in 1,000 RA patients. Acta Orthop 2008; 79: 257–61.

20. Otter SJ, Lucas K, Springett K, Moore A, Davies K, Cheek L, et al. Foot pain in rheumatoid arthritis prevalence, risk factors and management: an epidemiological study. Clin Rheumatol 2010; 29: 255–71.

21. Matricali GA, Boonen A, Verduyckt J, Taelman V, Verschueren P, Sileghem A, et al. The presence of forefoot problems and the role of surgery in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2006; 65: 1254-5.

22. Gajdosik RL, Allred JD, Gabbert HL, Sonsteng BA. A stretching program increases the dynamic passive length and passive resistive properties of the calf muscle-tendon unit of unconditioned younger women. Eur J Appl Physiol 2007 99 449–54.

23. Brodsky JW, Kourosh S, Stills M, Mooney V. Objective evaluation of insert material for diabetic and athletic footwear. Foot Ankle 1988; 9: 111–6.

24. Brodsky JW, Pollo FE, Cheleuitte D, Baum BS. Physical properties, durability, and energy-dissipation function of dual-density orthotic materials used in insoles for diabetic patients. Foot Ankle Int 2007; 28: 880–9.

25. Hodge MC, Bach TM, Carter GM. novel Award First Prize Paper. Orthotic management of plantar pressure and pain in rheumatoid arthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1999; 14: 567–75.

26. Ivanic GM, Trnka HJ, Homann NC. [Post-traumatic metatarsalgia. Early results of treatment with a new insole]. Unfallchirurg 2000; 103: 507–10.

27. Kelly A, Winson I. Use of ready-made insoles in the treatment of lesser metatarsalgia: a prospective randomized controlled trial. Foot Ankle Int 1998; 19: 217–20.

28. Hertling D, Kessler RM. Management of Common Musculoskeletal Disorders: Physical Therapy Principles and Methods, 4th Ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2006.

29. Dye R. Dye technique for foot correction. Personal publication, 1941.

30. O'Sullivan K, Kennedy N, O'Neill E, Ni Mhainin U. The effect of low-dye taping on rearfoot motion and plantar pressure during the stance phase of gait. BMC Musculoskelet Disord 2008; 9: 111.

31. Russo SJ, Chipchase LS. The effect of low-Dye taping on peak plantar pressures of normal feet during gait. Aust J Physiother 2001; 47: 239–44.

32. Lange B, Chipchase L, Evans A. The effect of low-Dye taping on plantar pressures, during gait, in subjects with navicular drop exceeding 10 mm. J Orthop Sports Phys Ther 2004; 34: 201–9.

33. Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeutic injection of the ankle and foot. Am Fam Physician 2003; 68: 1356–62.

34. Hassouna H, Singh D, Taylor H, Johnson S. Ultrasound guided steroid injection in the treatment of interdigital neuralgia. Acta Orthop Belg 2007; 73: 224–9.

35. Popelka S, Hromádka R, Vavřík P, Barták V, Popelka S, Sosna A. Hypermobility of the first metatarsal bone in patients with Rheumatoid arthritis treated by lapidus procedure. BMC Musculoskelet Disord 2012; 13: 148.

36. Barouk LS. [Weil's metatarsal osteotomy in the treatment of metatarsalgia]. Orthopade 1996; 25: 338–44.

37. Maceira E, Farinas F, Tena J, Escobar R, Baltes J. Analisis de la rigidez metatarso-falangica en las osteotomias de Weil. Revista de Medicina y Cirugia del Pie 1998; 12: 35–40.

38. Beech I, Rees S, Tagoe M. A retrospective review of the Weil metatarsal osteotomy for lesser metatarsal deformities: An intermediate follow-up analysis. J Foot Ankle Surg 2005; 44: 358–64.

39. Jarde O, Hussenot D, Vimont E, Barouk LS, Ferre B, Raad GA. [Weil's cervicocapital osteotomy for median metatarsalgia. Report of 70 cases]. Acta Orthop Belg 2001; 67: 139–48.

40. Popelka S, Vavřík P. Revmatochirurgie nohy a hlezna. Praha: StudiaGeo: 2005.

41. Wolf MD. Metatarsal osteotomy for the relief of painful metatarsal callosities. J Bone Joint Surg Am 1973; 55: 1760–2.

42. Trnka HJ, Muhlbauer M, Zettl R, Myerson MS, Ritschl P. Comparison of the results of the Weil and Helal osteotomies for the treatment of metatarsalgia secondary to dislocation of the lesser metatarsophalangeal joints. Foot Ankle Int 1999; 20: 72–9.

43. Turan I, Lindgren U. Metatarsal osteotomy using internal fixation with compression screws. J Foot Surg 1989; 28: 116–9.

44. Mau C, Lauber H. The surgical treatment of hallux valgus. Deutsche Zeit Orthop 1926; 197: 361–77.

45. Giannestras NJ. Shortening of the metatarsal shaft in the treatment of plantar keratosis: an end-result study 1958. Foot Ankle Int 1995; 16: 529–34.

46. Gerbert J, Sgarlato TE, Subotnick SI. Preliminary study of a closing wedge osteotomy of the fifth metatarsal for correction of a tailor's bunion deformity. J Am Podiatry Assoc 1972; 62: 212–8.

47. Barouk LS, Rippstein P, Toullec E. New proximal oblique meatarsal osteotomy for the treatment of pes cavus (BRT osteotomy). J Bone Joint Surg Br 2002; 84-B(Suppl 1): 32-d-3.

48. Baruffaldi O, Bignardi A, Boero G. [Resection of the metatarsal heads. Clinical study of metatarsalgia]. Minerva Ortop 1970; 21: 298–305.

49. Kestler OC. Resection of metatarsal heads for metatarsalgia. Bull Hosp Joint Dis 1969; 30: 89–100.

50. Hulse N, Thomas AM. Metatarsal head resection in the rheumatoid foot: 5-year follow-up with and without resection of the first metatarsal head. J Foot Ankle Surg 2006; 45: 107–12.

51. Molloy AP, Myerson MS. Surgery of the lesser toes in rheumatoid arthritis: metatarsal head resection. Foot Ankle Clin 2007; 12: 417–33.

52. Thomas S, Kinninmonth AW, Kumar CS. Long-term results of the modified Hoffman procedure in the rheumatoid forefoot. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 748–52.

Štítky
Dermatologie Dětská revmatologie Revmatologie

Článek vyšel v časopise

Česká revmatologie

Číslo 2

2014 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se