Ultrazvukové skórovací indexy při hodnocení aktivity revmatoidní artritidy


Ultrasound scoring systems: assessing disease activity in rheumatoid arthritis

Musculoskeletal ultrasound (US) is a modern imaging modality, increasingly gaining popularity among rheumatologists for its considerable diagnostic potential. Development of high-frequency transducers required for visualization of superficially lying structures, in contrast to radiography, has allowed an examination of soft tissues, e.g. tendons and synovial hypertrophy, much more precisely. Ultrasonographic examination of joints facilitates diagnosing rheumatoid arthritis, particularly at an early stage, when clinical assessment is often negative or at least non-specific, at best in a short so-called ”window of opportunity.” Its benefit is not only in the initial diagnosis. US also plays an important role in accurate assessment of disease activity whenever needed. In this way, US aids clinicians to make further treatment decisions, especially in the new era of highly effective biologic agents. Many previous studies have shown, that sonography is more sensitive in monitoring a disease activity than presently most used composite indices (DAS, DAS28, SDAI, CDAI indices). However, there is a need for a standardized measurement system for investigating, detecting and scoring of pathological findings on a global level. This present study informs about ultrasound scoring systems mostly used in disease activity assessment and gives an overview of summarized scoring Indices.

Key words:
rheumatoid arthritis, synovitis, ultrasonography, ultrasound scoring systems, disease activity assessment, remission


Autoři: J. Hurňáková ;  J. Gatterová ;  K. Pavelka
Působiště autorů: Revmatologický ústav, Praha
Vyšlo v časopise: Čes. Revmatol., 20, 2012, No. 2, p. 62-72.
Kategorie: Přehledné referáty

Souhrn

Muskuloskeletální ultrazvuk (US) je moderní zobrazovací metoda, která se pro svůj velký diagnostický potenciál využívá v revmatologii se vzrůstající oblibou. Vyvinutí vysokofrekvenčních sond potřebných k zobrazení superficiálně uložených struktur dovoluje na rozdíl od skiagrafie precizně vyšetřit i měkké tkáně, jako šlachy nebo enteze, a vhodně zobrazit zmnoženou synovii. Umožňuje výrazné zpřesnění a urychlení diagnostiky revmatoidní artritidy (RA) především v jejích časných stadiích, kdy klinické hodnocení bývá často ještě negativní nebo nespecifické, a zachytit tak onemocnění co nejdříve, nejlépe v tzv. krátkém oknu příležitosti. Benefit tohoto vyšetření spočívá nejen ve včasném určení diagnózy, ale má také významný přínos při hodnocení aktivity kdykoliv v průběhu choroby. Tím pomáhá i při rozhodováni o dalším terapeutickém postupu, což je velice aktuální téma hlavně v dnešní éře biologických léků. Mnoho prací z posledních let dokazuje, že US je v monitoraci aktivity senzitivnější, než-li v současnosti nejčastěji využívané klinické kompozitní indexy (index DAS, DAS28, SDAI, CDAI). Doposud však nebyl vytvořen jednotný standardizovaný postup pro vyšetřování a skórování patologických nálezů detekovaných ultrazvukem na globální úrovni. Tato publikace informuje o současném dění v problematice ultrazvukových skórovacích indexů používaných při hodnocení aktivity revmatoidní artritidy a podává přehled o vybraných skórovacích indexech.

Klíčová slova:
revmatoidní artritida, synovialitida, ultrasonografie, ultrazvukové skórovací indexy, hodnocení aktivity onemocnění, remise

Úvod

Správné zhodnocení zánětlivé patologie v kloubu a senzitivní monitorování aktivity onemocnění u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) je základem predikce účinnosti terapie, jakož i posouzení vývoje onemocnění.

U pacientů s RA je synovitida primárně zodpovědná za strukturální poškození kloubů (1). V současnosti se hypervaskularizace a angiogeneze synoviální membrány považuje za primární patogenetický mechanismus zodpovědný za invazivní chování revmatoidního pannu (2-4). Synovialitida kloubů byla dosud hodnocená nepřímo subjektivním klinickým hodnocením a laboratorními parametry. V poslední době hrají zobrazovací metody a obzvlášť muskuloskeletální ultrazvuk (US), čím dál tím významnější roli v hodnocení a monitorování pacientů s chronickou zánětlivou artritidou (5).

Pomoci vysokofrekvenčních sond, které umožňují větší rozlišení superficiálně uložených muskuloskeletálních struktur, je možné zachytit synovialitidu již v subklinickém, tedy v raném stadiu onemocnění (5-7). Časné zahájení správné terapie umožňuje zabránit, resp. oddálit vznik irreverzibilní destrukce kloubu (5, 8, 9).

Ultrazvuk jako zobrazovací metoda umožňuje nejen včasně určit diagnózu (7), ale má také významný přínos při hodnocení aktivity v průběhu i déle trvající choroby. Muskuloskeletální ultrazvuk je senzitivnější v zachycení kloubního zánětu než klinické hodnocení (6,10-15). Dokonce zobrazí přítomnost reziduální synovialitidy i u části pacientů, u kterých byla klinicky hodnocená remise choroby (16–21). Ultrazvukové vyšetření revmatického kloubu dokáže predikovat relaps onemocnění a rentgenovou progresi a jednoznačně lépe pomůže přehodnotit další postup terapie (15, 22–31). Navíc má prediktivní význam při určení účinnosti anti-TNFα léčby u pacientů s RA (32).

US je rutinně dostupný, neinvazivní, multiplanární, bez radiační zátěže (33). Je finančně relativně nenáročný, co se týče vstupního kapitálu i provozních nákladů. Je metodou proveditelnou i při lůžku pacienta, k pacientovi přátelskou. Dynamické vyšetření umožňuje i funkční hodnocení muskuloskeletálních struktur (34, 35). Hlavní výhodou oproti magnetické rezonanci (MRI) je možnost vyšetření opakovat tak často, jak je to nutné, bez jakýchkoliv kontraindikací. Protetické klouby navíc neinterferují s US obrazem (5). Pro svoje výhody a vlastnosti splňuje ultrazvuk předpoklady stát se přínosnou metodou v revmatologii.

Výhody využití US při monitorovaní aktivity RA mohou být naplno využité jenom tehdy, když jsou jasně definovány jednotné standardizované vyšetřovací postupy. Proto bylo potřebné vyvinout optimální ultrazvukový skórovací index, který by byl dostatečně senzitivní, důvěryhodný, jednoduchý a použitelný v každodenní praxi.

Cílem tohoto přehledového článku je stručně informovat o současném dění v této problematice a seznámit s přehledem jednotlivých skórovacích indexů používaných při monitorovaní aktivity revmatoidní artritidy.

OMERACT RA GLOSS a definice USG nálezu

Mezinárodní skupina ultrazvukových expertů známa pod jménem OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology) Ultrasound Task Force usiluje o vyvinutí spolehlivého skórovacího systému na hodnocení synovitidy v RA (36). RA GLOSS je název pro koncepci vytvoření globálního ultrazvukového skóre synovitidy (Ultrasound-based global synovitis score in RA) na úrovni pacienta, tedy ne na úrovni jednotlivých kloubů (37).

Vůbec prvním východiskem ke správné interpretaci výsledků je jasná definice zánětlivé patologie viditelné při US vyšetření. V tabulce 1 jsou uvedené definice USG nálezu podle OMERACT 7 z roku 2005: (38)

Tab. 1. Definice USG nálezů OMERACT 7 z roku 2005.
Definice USG nálezů OMERACT 7 z roku 2005.
Upraveno podle (38)

V posledním desetiletí roste počet studií využívajících také US zobrazovací metodu jako nástroj hodnocení aktivity onemocnění u pacientů s RA.

Skupina OMERACT si dala za cíl prozkoumat tyto studie a určit optimální skórovací systém. Z původních 3004 studií bylo vybraných 14 studií, které splnily 6 předem definovaných kritérii, a to: (a) vhodně definovaný výběr pacientů do studie, (b) konkrétní údaj o vyšetřovaných kloubech, (c) vhodně popsaná technika sonografování, (d) zaslepení vyšetřujících, (e) popsaný skórovací systém synovitidy a typ skóringu, (f) v studii zahrnutá vhodná porovnávací metoda k výsledkům (37).

Obecná charakteristika studií

Vybraných 14 studií je možno blíže charakterizovat následujícími vlastnostmi:

1. Počet sonografovaných kloubů

Počet kloubů byl od 5 do 60. Byly vybrány podle: (a) frekvence postižení jednotlivých kloubů u RA, (b) dostupnosti kloubu k sonografickému vyšetření a (c) reprezentativní výpovědní hodnotě postiženého kloubu. V každé studii byly vždy sledovány klouby metakarpofalangeální (MCP) II a III, nejméně často sledovány byly naopak interfalangeální (IP) klouby nohy a subtalární klouby (37). MCP, proximální interfalangeální (PIP) a metatarzofalangeální (MTP) klouby jsou často postižené mezi prvními v RA a patologické nálezy na těchto kloubech jsou považovány za marker globálního kloubního poškození u revmatoidních pacientů. Spolehlivé hodnocení tzv. signálních kloubů je proto velice důležité (39).

2. Korelace výsledků 

Důležitá je korelace výsledků získaných prostřednictvím US vyšetření s výsledky klinického a laboratorního vyšetření a jinými zobrazovacími metodami (RTG, MRI). 

Klinické vyšetření je do značné míry subjektivní (40, 41) a spolehlivě detekuje až značně oteklé klouby. Naproti tomu US vyšetření zobrazí výpotek již v čase, když je ještě nepalpovatelný a navíc odlišit přítomnost výpotku od zmnožené synovie (40). Umožňuje dále odlišit zánětlivý proces od nezánětlivého a aktivní proces od chronického (5). Napomáhá v pátrání po původu bolesti, zda se jedná o bolest z kloubních, úponových nebo jiných příčin (40). 

Z laboratorních parametrů se sleduje nejčastěji sedimentace erytrocytů (FW) a hodnota C-reaktivního proteinu (CRP). Výsledky US skórovacích indexů velice dobře korelují s těmito zánětlivými ukazovateli. US zobrazení pomocí Grey Scale (GS), které využívá škálu šedi, vykazuje při hodnocení patologické morfologie kloubu dobrou korelaci s FW a CRP. O něco signifikantnější je tato korelace při využití metody Power Doppler (PD). Dokazuje totiž zvýšenou vaskularitu synovie, která je znakem zánětlivé aktivity v kloubu (40).

Ze zobrazovacích metod se v revmatologii rutinně používá rentgen (rtg), který ale informuje již o destruktivních změnách, kterým je snaha předejít. Není však dostatečně citlivý ve včasných stadiích onemocnění a nezobrazuje jiné než kostěné struktury postižené při RA (42). Včasnou zánětlivou aktivitu zobrazí vyšetření magnetickou rezonancí (43). Pro svoji relativní nedostupnost a vysokou cenu však nemá předpoklady k využití v každodenní revmatologické praxi (31). Při porovnávání US vyšetření s jinými zobrazovacími metodami se dokázala výborná korelace s MRI a dokonce vyšší senzitivita US jako rtg, hlavně v časných stadiích choroby (44). Navíc US umožňuje hodnotit vaskularitu v místě eroze. Pozitivní barevný signál na hranici chrupavky a kosti signalizuje invaze pannu do kosti (45). US tak predikuje aktivitu vzniku erozi a rentgenovou progresi (5, 43).

3. Metody US zobrazení (Grey Scale, Power Doppler)

V revmatologii se využívají 2 typy US zobrazení, a to metoda Grey Scale (GS) a barevné mapování Dopplerem – Colour Doppler (CD) a Power Doppler (PD) (46).

GS zobrazení se využívá při iniciálním hodnocení procesu v kloubu. Umožňuje morfologickou vizualizaci fyziologických a patologických intraartikulárních struktur v odstínech šedi. Synoviální výstelku v době aktivního procesu zobrazí víc hypo-echogenně, v případě neaktivního procesu více hyper-echogenně. Dokáže odlišit hypertrofii synovie od ostatních příčin imitujících otok kloubu jako subkutánní edém či tenosynovitidu (40).

Aktivní zánětlivý proces synovie ukážou nejvhodněji barevné mapovací techniky jako Colour Doppler (CD) a Power Doppler (PD). Obě detekují zvýšené prokrvení tkáně (46). CD zobrazí směr toku krve, má spíše větší význam v kardiologii. PD signál odráží množství cirkulující krve bez ohledu na směr a rychlost toku. Jelikož zánět koinciduje se zvýšenou perfuzí tkáně, i aktivní pannus je při RA vysoce perfundován. PD citlivě detekuje toto zvýšené prokrvení synovie v kloubu (47). Přínosné je i odlišení aktivně probíhajícího zánětu od neaktivní chronické hypertrofie synovie (48). Navíc CD a PD pomáhají rozlišit intraartikulární struktury (tekutinu, fibrin, buňkový debridment či hematomy), které cévy neobsahují. Intenzita barevného signálu rychle klesá po úspěšném zaléčení kortikoidy, či terapií anti-TNF léčbou (49).

Synovialitida metakarpofalangeálních kloubů zobrazená pomocí Grey Scale. A. stupeň 0; B. stupeň 1; C. stupeň 2; D. stupeň 3. 
Zdroj: Archiv Revmatologického ústavu, Praha
Obr. 1. Synovialitida metakarpofalangeálních kloubů zobrazená pomocí Grey Scale. A. stupeň 0; B. stupeň 1; C. stupeň 2; D. stupeň 3. Zdroj: Archiv Revmatologického ústavu, Praha

4. Způsob hodnocení nálezů

Způsob hodnocení výsledků jednotlivých komponent (teda GS či PD) se lišil. Nejjednodušší je binární hodnocení, které nás informuje, jestli se o patologii jedná nebo ne (0-1). Semikvantitativní hodnocení zařazuje patologické nálezy podle závažnosti do několika stupňů od 0 až po 4/5. Nejpřesnější je hodnocení kvantitativní, které počítá počet pixelů z obrázku (50, 51). Jedná se však o hodnocení časově náročné a je k němu potřebný další software, kterým nedisponují všechny US přístroje, takže se stává i finančně náročnějším. Nejčastěji využívaným typem hodnocení synovialitidy v jednotlivých skórovacích indexech je hodnocení semikvantitatívni, v rozmezí 0-3 stupňů tak, jak to navrhnul Szkudlarek (52).

Tab. 2. Semikvantitativní hodnocení synovialitidy podle GS.
Semikvantitativní hodnocení synovialitidy podle GS.
Upraveno podle (52)

Tab. 3. Semikvantitativní hodnocení synovialitidy podle PD.
Semikvantitativní hodnocení synovialitidy podle PD.
Upraveno podle (52)

Synovialitida metakarpofalangeálních kloubů zobrazená Power Dopplerem. A. stupeň 0; B. stupeň 1; C. stupeň 2; D. stupeň 3. Zdroj: Archiv Revmatologického ústavu, Praha.
Obr. 2. Synovialitida metakarpofalangeálních kloubů zobrazená Power Dopplerem. A. stupeň 0; B. stupeň 1; C. stupeň 2; D. stupeň 3. Zdroj: Archiv Revmatologického ústavu, Praha.

5. Délka trvání vyšetření

Čas potřebný ke skórování aktivity onemocnění pomocí ultrazvuku je pro praxi důležitým parametrem. Lišil se u jednotlivých indexů, a to hlavně v závislosti od počtu vyšetřovaných kloubů (37).

Vyšetření kompozitního 44kloubního indexu trvá přibližně 60 minut, což je ale časově příliš náročné. V zásadě platí, že optimální skórovací index by měl senzitivně odrážet aktuální stav nemoci v co nejkratší možné době potřebné k vyšetření. Délka vyšetření indexů se s redukovaným počtem kloubů zkrátila na 10–15 min. (37).

V tabulce 4 je souhrn 14 nejdůležitějších skórovacích systémů, přičemž při jednotlivých studiích je uvedený počet vyšetřovaných kloubů, velikost vzorku pacientů a porovnávaní získaných výsledků s klinickým vyšetřením, laboratorními parametry anebo jinými zobrazovacími metodami.

Tab. 4. Obecná charakteristika vybraných studii.
Obecná charakteristika vybraných studii.
Upravené podle (18, 37, 52, 54, 57, 60)

Tab. 5. Charakteristika vybraných studii ve vztahu k ultrasonografii a skórování.
Charakteristika vybraných studii ve vztahu k ultrasonografii a skórování.
Upraveno podle (37)

Přehled jednotlivých studií a v nich použitých kloubních indexů

Szkudlarek et al. (52) se mezi prvními zabýval problematikou inter-observer spolehlivosti ultrasonografického hodnocení zánětlivých kloubů rukou a nohou u pacientů s RA. Vyšetřující z různých pracovišť (nezávisle na sobě) vyšetřili u každého z 30 pacientů 5 vybraných malých kloubů (MCP II, MCP III, PIP II, MTP I a MTP V) ve stejný den za stejných podmínek. Využitý byl 4stupňový semikvantitativní skórovací index. Přesná shoda mezi dvěma vyšetřovateli při hodnocení erozí byla u 91 % pacientů, synovialitidy u 86 %, výpotků u 79 % a soulad v hodnocení pomocí Power Dopplera byl v 87 %. Autor referoval dobrou inter-observer spolehlivost zvoleného vyšetřovacího US algoritmu. Zajímavé bylo i zjištění, že pokud klinické vyšetření odhalilo známky zánětu (jako měkkost nebo otok) jen v 64 kloubech, ultrasonografie prokázala zánět až v 94 kloubech (52).

Taylor et al. (53) zkoumal senzitivitu ultrazvukové zobrazovací metody v detekci hypertrofické synovie a artikulární vaskularity u pacientů s časnou RA, u kterých byla zahájená léčba infliximabem v kombinaci s metotrexátem (MTX) vs. placebo a MTX. Pacienti byli klinicky vyšetřeni na začátku a po 18 týdnech. Rovněž bylo provedené US vyšetření 10 MCP kloubů z dorzální strany v transverzální a longitudinální rovině vysoko-frekvenčním ultrazvukem v B-modu (Grey Scale v skóre 0-5) a Power Dopplerem (kvantitativní hodnocení sumaci jednotlivých pixelů) po 18, 54 a 110 týdnech. RTG vyšetření kloubů proběhlo na začátku studie a následovalo pak po 54 týdnech, přičemž byla použitá van der Heijde modifikace Sharpova skóre. Zpomalení zánětlivé aktivity a oddálení destrukčních mechanismů v kloubech u skupiny pacientů, kteří dostávali infliximab v kombinaci s MTX, bylo zjevné už po 18 týdnech terapie. Tyto výsledky rovněž dobře korelovaly s rtg změnami po 54 týdnech. K poznatku, že časné zahájení terapie infliximabem v kombinaci s MTX vede k dobrým výsledkům u pacientů s časnou artritidou, bylo využito senzitivní monitorování muskuloskeletálním ultrazvukem. V této studii bylo prokázané, že rychlost radiologické progrese poškození kloubů po 54 týdnech byla signifikantně zpomalená u pacientů léčených infliximabem a MTX v porovnání s pacienty, kteří užívali placebo a MTX. A že rozlišení mezi těmito dvěma skupinami pacientů bylo možné už po 18 týdnech od zahájení terapie pomocí senzitivního vysokofrekvenčního ultrazvuku (53).

Na porovnání semikvantitativního a kvantitativního hodnocení US nálezů se zaměřil Scheel et al. (42). Sonografoval MCP II - MCP V a PIP na klinicky více postižené ruce v transverzální a longitudinální rovině u 46 pacientů s RA. Kontrolní zdravou skupinu tvořilo 10 zdravých lidí. US nálezy byly porovnávané s MRI skóre (RAMRIS). Synovialitida detekovaná pomocí US v porovnání s detekcí pomocí MRI prokázala dobrou shodu, větší v PIP kloubech. Nebyly zjištěné významné rozdíly ve výsledcích semikvantitativního a kvantitativního skóre. Zajímavé je, že na rozdíl od klinického vyšetření, byla rozsáhlejší synovialitida (grade 3) častěji detekovaná ultrazvukem v PIP kloubech než v MCP kloubech. V 86 % postižených kloubech byla synovialitida prokázaná sonografovaním z palmární strany. Podle doporučení autora by k zjednodušení US evaluace zánětlivé patologie vedlo zaměření se na palmární stranu a preferování semikvantitativního způsobu hodnocení před kvantitativním (42).

Naredo et al. (54) porovnávala validitu rozsáhlého 60kloubního indexu a mnohých dalších US skórovacích indexů s redukovaným počtem kloubů. Ultrazvukem zaznamenaný výpotek pomocí Grey Scale (skóre 0-3) a synovialitida pomocí dopplerovského signálu (skóre 0-3) byly hodnoceny zmiňovaným 60kloubním a 6-, 10-, 16-, 18- a v dvou 12kloubních indexech. U 94 pacientů s RA byly vyšetřené nejčastěji postižené klouby při RA v různých kombinacích, jak je uvedené v tabulce 6.

Tab. 6. Konkrétní klouby zahrnuté v jednotlivých US indexech podle Naredo.
Konkrétní klouby zahrnuté v jednotlivých US indexech podle Naredo.
Upraveno podle (54)

Výsledky dosáhnuté 10-, 12A-, 12B-, 16- a 18 kloubními indexy velice dobře korelovaly s 60kloubním indexem. Nejlepší korelaci s 60kloubním indexem měly 12A- a 18kloubní index. Čas potřebný k provedení 60kloubního indexu byl přibližně 30 minut, u 12A-kloubního indexu uvádí autorka čas méně než 10 min. Naredo tak poukázala na vhodnost hodnocení zápěstních, MCP II-III a PIP II-III kloubů rukou a kolenních kloubů bilaterálně, které s dostatečnou senzitivitou reflektují zánětlivou aktivitu onemocnění. Navrhla používat tento 12kloubní index k hodnocení celkové aktivity u pacientů s RA (54).

V další studii sledovala Naredo et al. (5) aktivitu choroby u 42 pacientů s časnou revmatoidní artritidou, u kterých byla zahájená terapie chorobu modifikujícími léky (DMARDs). Přítomnost synovialitidy kloubů hodnotila ultrazvukem v 28 kloubech, stejných jako zahrnuje index DAS 28. Za aktivní synovialitidu byla považována přítomnost barevného intraartikulárního signálu zobrazeného Power Dopplerem. Dopplerovský signál byl stupňován semikvantitativně od 0 do 3. Potvrdilo se, že Power Doppler je senzitivní a spolehlivá metoda pro longitudinální hodnocení zánětlivé aktivity časné RA. Nález získaný pomocí Power Dopplerem má významnou prediktivní hodnotu aktivity choroby. Tato prediktivní hodnota vycházející z US vyšetření je významnější jako klinické, laboratorní a funkční hodnocení včetně DAS 28 (5).

Hameed et al. (40) zjišťoval vztah mezi ultrazvukovým hodnocením zánětlivého kloubů, indexem DAS 28 a reaktanty akutní fáze (FW a CRP po vyloučení infekce) u 50 pacientů s RA. Aktivita synovialitidy 20 sledovaných kloubů (10 MCP kloubů a 10 PIP kloubů) byla sonograficky hodnocená využitím GS a PD skórovacím systémem od 0-3.

Pomocí US měření byli vytvořené 4 veličiny, a to GS počet kloubů (joint count - GSJC), GS kloubní skóre (joint score – GSJS), PD počet kloubů (joint count – PDJC) a PD kloubní skóre (joint score – PDJS). GSJC a PDJC rozlišují jenom normální kloub (0 bodů) od patologického kloubu (1 bod), teda za 20 kloubů je možné maximálně získat 20 bodů. Naproti tomu GSJS a (PDJS) vystihují stupeň aktivity a vážnost nemoci (0,1,2 nebo 3 body), a za patologický nález je možné dosáhnout maximálně 60 bodů (40).

Hameed dokázal signifikantní korelaci mezi DAS28 a Grey scale zobrazením a JC, a slabší korelaci mezi DAS 28, Power Dopplerem a kloubním skóre. Našel signifikantní korelaci mezi FW a PDJS a PDJC a mezi CRP a PDJS, ale ne PDJC. Tento vztah byl slabší mezi FW a GSJS a GSJC, a mezi CRP a GSJS. Významnou korelaci našel také mezi indexem DAS28 a ultrazvukovým hodnocením synovialitidy. Vztah byl významnější mezi DAS28 a GSJC a GSJS a PDJC, ale ne s PDJS. FR a CRP blíže korelovaly s měřením pomocí Power Dopplera jako Gray scale. PDJS ukazuje o něco silnější korelaci s FW a CRP jako PDJC. Bližší je korelace mezi FW a CRP s PD měřením, na rozdíl od GS, pravděpodobně proto, neboť PD umožňuje měřit vaskularitu jako projev zánětu, kterým GS demonstruje abnormální synoviální morfologii. Zajímavé je, že DAS 28 koreluje lépe s GS jako s PD. Zvýšená vaskularita je časným znakem zánětlivé synovie RA kloubu, a proto PD, který jí dokáže zachytit i v subklinickém stadiu, je senzitivnějším než hodnocení pomocí DAS28 (40).

Ozgocmen et al. (55) ve své práci zjistil, že významná část pacientů v klinické remisi podle American College of Rheumatology (ACR) nebo DAS28 kritérií, má trvale probíhající zánět synovie detekovatelný senzitivní USG metodou. 52 sledovaných pacientů s RA (5 mužů, 47 žen) užívalo různé preparáty NSA, nízké dávky kortikosteroidů, DMARDs, infliximab v kombinaci s metotrexátem nebo neužívalo žádnou léčbou. Bylo u nich vyšetřeno 10 MCP kloubů a 4 zápěstní klouby (ulno-karpální a radio-karpální) longitudinálně z dorzální strany Power Dopplerem a spektrálním Dopplerem. Intenzita průtoku signálu v synovii byla hodnocená semikvantitativně. Podle ACR kritérií bylo 32 pacientů v remisi, avšak 20 z nich (62 %) mělo pozitivní PD signál. A podobně, podle DAS28 kritérii bylo 31 pacientů v remisi nebo měli nízkou aktivitu nemoci, ale u 18 z nich (58 %) byla potvrzena probíhající synovialitida PDUS. Autor proto navrhuje pozměnit v současnosti používaná kritéria pro remisi. Nová kritéria by měla být založena na kombinaci zobrazovacích metod s klinickým a laboratorním hodnocením (55).

Sciré et al. (56) ve své studii hodnotil význam a přínos systematického sonografického hodnocení reziduální aktivity onemocnění u pacientů s RA, kteří dosáhli klinické remisi. Sledoval 106 pacientů s časnou RA na konvenčních DMARDs během 2 let. Hodnotil 44 kloubů pomocí GS a PD. Klinická remise byla definována jako DAS < 1,6 ve dvou po sobě následujících kontrolách v rozmezí 3 měsíců. Podobně jako jiní autory, také Sciré prokázal, že US vyšetření je mnohem senzitivnější než klinické vyšetření, jak během aktivní choroby nebo v remisi.

U pacientů v aktivním stadiu, klinický i US indexy korelovaly s CRP. Zatím co ve stadiu remise s CRP korelovalo pouze US vyšetření. Až u 95 % pacientů v klinické remisi byla prostřednictvím GS prokázaná reziduální synovitida a u 41 % pacientů byl detekován pozitivní PD signál. Právě pozitivní PD signál, i když jenom v jediném kloubu, se ukázal jako hlavní prediktivní faktor relapsu do 6 měsíců.

Na druhé straně je důležitým zjištěním fakt, že PD má také významnou negativní prediktivní hodnotu. Ve více než 90 % je totiž negativní PD signál asociován se stabilní remisí. Z toho důvodu by bylo potřebné přehodnotit dnes používanou definici remisi onemocnění na základě kombinací klinického a laboratorního nálezu. Skutečná remise by mohla být definována právě negativním nálezem PD. Případně by se klinicky zjištěná remise měla potvrdit pomocí US a až u pacientů s negativním barevným mapováním by se přistoupilo k detrahování medikace (56).

Dougados et al. (57) si dal za cíl zhodnotit různé globální US skórovací systémy synovialitdy jako potenciální metody určující vývoj a prognózu revmatoidní artritidy. V prospektivní studii bylo vyšetřovaných 76 pacientů s RA léčených anti-TNFα preparáty na začátku klinického hodnocení a po 4 měsících. Byli použité různé kombinace kloubů, konkrétně: (a) 20 kloubů (10 MCP kloubů a 10 MTP kloubů), (b) 28 kloubů (stejných jako v indexu DAS28) (c) 38 kloubů (28 kloubů jako v indexu DAS28 a 10 MTP kloubů). Nálezy byly hodnocené použitím binárního (0-1) anebo semikvantitativního hodnocení (0-3) pomocí GS a PD, buď jako joint count, nebo joint score.

Jednoduchost jednotlivých indexů byla určená prostřednictvím času, který byl potřebný k vyšetření při různých kombinacích kloubů. Vyšetření trvalo od 11±4, 18±7 do 23±8 minut při vyšetření kombinací 20,28 a 38 kloubů.

Byla dokázaná vysoká validita a intra- a inter-observer spolehlivost různých skórovacích indexů s klinickými hodnotami aktivity nemoci. Všechny indexy signifikantně korelovaly s hladinou CRP, přičemž lepší korelaci vykazovaly systémy zahrnující větší počet kloubů (57) (tab. 7).

Tab. 7. Intraobserver spolehlivost různých klinických a sonografických skórovacích systémů v intervale 2–4 dny u 7 pacientů s aktivní revmatoidní artritidou.
Intraobserver spolehlivost různých klinických a sonografických skórovacích systémů v intervale 2–4 dny u 7 pacientů s aktivní revmatoidní artritidou.
Upraveno podle (57)

Balsa (17) se pokusil prozkoumat výstižnost a přesnost různých kompozitních indexů v klasifikaci RA pacientů, kteří dosáhli stavu remise využitím absence nebo přítomnosti zánětlivé aktivity muskuloskeletálním sonografovaním velkého počtu kloubů. Existuje několik definicí remise, a to remise klinická, remise podle ACR kritérii, modifikované ARA kritéria, kritéria podle DAS28 a SDAI (58, 59). U 97 pacientů, kteří užívali DMARDs nebo biologické preparáty a kterým stav revmatologové klasifikovali jako remisi, byla aktivita nebo lépe neaktivita nemoci hodnocená z pohledu všech výše uvedených kompozitních indexů. Navíc byli vyšetřeni sonograficky pomocí GS a PD v 42 kloubech: PIP klouby, MCP klouby, zápěstí, lokty, glenohumerální klouby, kolena, hlezna, midtarzální klouby a MTP klouby bilaterálně.

US detekoval synoviální hypertrofii pomocí GS u 92 (94,8 %) těchto pacientů a u 41 (42,3 %) bylo pozitivní barevné mapování pomocí PD, jak za skutečnou remisi je považována absence PD signálu, tak mezi pacienty v remisi podle DAS28 a těch, kteří v remisi nejsou, není významný rozdíl. Jiná je situace při hodnocení remise podle SDAI. Balsa poukázal, že ze všech definici remise podle různých kompozitních indexů nejlépe s remisi podle US kritérii (absence PD signálu) koreluje právě SDAI metoda a že je vhodnější určená jako DAS 28 (17).

Za zmínku stojí připomenout dva US skórovací indexy s redukovaným počtem vyšetřovaných kloubů, a to 12kloubní podle Naredo a 7kloubní vytvořený Backhaus a kol.

Naredo et al. (60) vytvořili US skórovací index s redukovaným počtem kloubů, který měl dobrou validitu, reprodukovatelnost a výpovědnost. Do studie bylo zavzatých 160 pacientů (125 žen a 135 mužů) splňujících kritéria pro RA podle ACR 1987, u kterých byla zahájená biologická léčba (adalimumab, infliximab, etanercept, anakinra). Pacienti podstoupili klinické a laboratorní hodnocení a zaslepené PDUS vyšetření na začátku studie a potom o 6 měsíců. Vyšetřeno bylo 44 kloubů: bilaterálně ramena, lokty, zápěstí, MCP I-V, PIP I-V, kyčle, kolena, hlezna, tarzální klouby, MTP I-V. Synovialitida podle US a PD signál byla stupňována semikvantitativně od 0 do 3. Poté byl pacient vyšetřen pomocí PDUS i zjednodušeným algoritmem, hodnotilo se 12 vybraných kloubů (loket, zápěstí, MCP II, MCP III, koleno, hlezno bilaterálně). Tímto zjednodušeným skórovacím indexem bylo zachyceno 100 % pacientů se synovialitidou a 91 % pacientů s pozitivním PD signálem v porovnání s 44kloubním indexem. Mezi 12kloubním a 44kloubním indexem byla velice signifikantní korelace jako na začátku studie, tak i po 6 měsících. A podobně, signifikantní korelace byla i mezi oběma US skórovacími indexmi a DAS 28. Významný rozdíl byl v čase potřebným na vyšetření pacienta 44kloubním indexem (83,6±25,8 min.) a zjednodušeným 12kloubním indexem (22±6,2 min). 12kloubní PDUS hodnocení zánětlivé aktivity RA by mohlo stát validní, realizovatelnou metodou pro multicentrické monitorování terapeutické odpovědi na biologickou léčbu (60).

V současnosti jedním z nejpoužívanějších skórovacích systémů je index vytvořený Backhaus et al. (61), tzv. German US7. Kombinuje změny měkkých tkání (synovialitida, tenosynovitida) a erozivní léze kosti v 7 vybraných kloubech v jednom US skórovacím systému. Synoviální procesy se vyšetřují na klinicky více postižené ruce a noze. Jakmile není zjevné výraznější postižení jedné z končetin, je vyšetřována dominantní (pravák/levák). Konkrétně se vyšetřují tyto klouby: zápěstí, MCP II-III, PIP II-III, MTP II a MTP V (61).

German US7 skórovací index podle Backhaus. Upraveno podle (61).
Obr. 3. German US7 skórovací index podle Backhaus. Upraveno podle (61).

U 120 pacientů (91% RA, 9% PsA) se hodnotila synovialitida a tenosynovialitida semikvatitativně (0-3) pomocí GS a PD a eroze binárně (0-nepřítomné, 1-přítomné). Pacienti dostávali DMARDs (41%), DMARDs a anti-TNFα léčbu (41 %) a anti-TNFα léčbu v monoterapii (18 %). GS skóre a skóre získané pomocí PD signifikantně korelovalo s DAS28 jak na začátku podávaní medikace (začátku studie), tak současně po 6 měsících (61).

Vybrané klouby v skórovacím systému German US7 vhodně reflektují zánětlivou aktivitu globálně na úrovni pacienta, nejen na úrovni jednotlivých kloubů. Skóre je vhodnou metodou vyšetřování pacientů s revmatoidní artritidou v denní praxi revmatologa, protože signifikantně reflektuje terapeutickou odpověď a má dobrou inter- a intra-observer spolehlivost. Redukuje vyšetřovací čas (10-20 min.), a je vhodný pro každodenní využití v praxi. German US7 je v současnosti validovaný v 50 revmatologických centrech (61) (tab. 8).

Tab. 8. Evaluace odpovídavosti 7kloubního skórovacího indexu podle Backhaus jeho modifikovaného modelu a indexů podle Naredo.
Evaluace odpovídavosti 7kloubního skórovacího indexu podle Backhaus jeho modifikovaného modelu a indexů podle Naredo.
Upraveno podle (37)

Závěr

Vytvoření nové spolehlivé metody hodnocení zánětlivé aktivity a odpovědi na terapii u RA je výzvou v každodenní praxi i v oblasti výzkumu. Muskuloskeletální ultrazvuk se jeví jako nový slibný marker aktivity RA, který s sebou přináší mnoho výhod. Cílem tohoto přehledového článku bylo shrnout dosud použité nejvýznamnější skórovací indexy. Hlavními kritérii pro aplikovatelnost skórovacího systému jsou dostatečná senzitivita, jednoduchost a časová nenáročnost. Nedávno porovnávací studie (62,63) s velkým počtem kloubů a s redukovaným počtem kloubů (Naredo 12 a Backhaus 7) zahrnutých do skórovacího indexu potvrzuje, že redukované skórovací indexy jsou rovněž senzitivní na změnu v průběhu léčby biologickými preparáty. Backhaus US 7 je v současnosti jedním z nejvíce využívaných skórovacích indexů hodnocení aktivity RA. Má dobrou inter- a intra-observer spolehlivost. Je vhodný k hodnocení průběhu klinických studií a má potenciál stát se indexem hodnocení aktivity v RA také v denní klinické praxi. Tento skórovací index využívá i naše pracoviště v rámci výzkumného projektu DYNAMO-RA (DYNAmická MOnitorace Revmatoidní Artritidy).

Tato publikace vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR č. NT/12437-5 a za podpory Výzkumných záměrů MZ ČR č. MZO 00023728.

MUDr. Jana Hurňáková

Revmatologický ústav

Na Slupi 4

128 00 Praha 2


Zdroje

1. Conaghan PG, OęConnor P, Mc Gonable D, et al. Elucidation of the relationship between synovitis and bone damage: a randomized magnetic resonance imaging study of individual joints in patients with early rheumatid arthritis. Arthritis Rheum 2003;48:64-71.

2. Pap T, Distler O. Linking angiogenesis to bone destruction in arthritis. Arthritis Rheum 2005;52:1346-1348.

3. Fitz Gerald O, Bresnihan B. Synovial membrane cellularity and vascularity. Ann Rheum Dis 1995;54:511-515.

4. Koch AE. Angiogenesis: implications for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1998;41:951-962.

5. Naredo E, Collado P, Cruz A, et al. Longitudinal power Doppler ultrasonographic assessment of joint inflammatory activity in early rheumatoid arthritis: predictive value in disease activity and radiologic progression. Arthritis Rheum 2007;57:116–124.

6. Wakefield RJ, Green MJ, Marzo-Ortega H, et al. Should oligoarthritis be reclassified? Ultrasound reveals a high prevalence of subclinical disease. Ann Rheum Dis 2004; 63:382-385.

7. Freeston JE, Wakefield RJ, Conaghan PG, et al. A diagnostic algorithm for persistence of very early inflammatory arthritis: the utility of power doppler ultrasound when addend to conventional assessment tools Ann Rheum Dis 2010;69:417-419.

8. Nell VP, Machold KP, Eberl G, et al. Benefit of very early referral and very early therapy with disease-modifying anti-rheumatic drugs in patiens with early rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2004;43:906-914.

9. Lard LR, Visser H, Speyer I, et al. Early versus delayed treatment in patiens with recent-onset rheumatoid arthritis: comparison of two cohorts who received different treatment strategies. Am J Med 2001;6:498-500.

10. Kane D, Balint PV. Ultrasonography is superior to clinical examination in the detection and localization of knee joint effusion in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2003;30:908-909.

11. Karim Z, Wakefield RJ, Quinn M Validation and reproducibility of ultrasonography in the detection of synovitis in the knee: a comparison with arthroscopy and clinical examination. Arthirits Rheum 2004;50:387-394.

12. Szkudlarek M, Klarlund M, Narvestad E, et al. Ultrasonography of metatarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis: comparison with magnetic resonance imaging, conventional radiography, and clinical examination. Arthritis Rheum 2006;2:R52.

13. Naredo E, Bonilla G, Gamero F, et al. Assessment of inflammatory activity in rheumatid arthritis: a comparative study of clinical evaluation with grey scale and power Doppler ultrasonography. Ann Rheum Dis 2005;64:375-381.

14. Backhaus M, Kamradt T, Sandrock D, et al. Arthritis of the finger joints: a comprehensive approach comparing conventional radiography, scintigraphy, ultrasound and contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 1999;42:1232-1245.

15. Matsos M, Harish S, Zia P, et al. Ultrasound of the hands and feet for rheumatological disorders: influence on clinical diagnostic confidence and patient management. Skeletal Radiol 2009;38:1049-1054.

16. Brown AK, Conaghan PG, Karim Z, et al. An explanation for the apparent dissociation between clinical remission and continued structural deterioration in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;58:2958-2967.

17. Balsa A, de Miguel E, Castillo C. Superiority of SDAI over DAS-28 in assessment of remission in rheumatoid arthritis patiens using power Doppler ultrasonography as a gold standard. Rheumatology (Oxf) 2010;49:683-690.

18. Smolen JS, Aletaha D. Monitoring rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2011;23:252-258.

19. Brown AK, Quinn MA, Karim Z, et al. Presence of significant synovitis in rheumatoid arthritis patiens with disease-modifying antirheumatic drug-induced clinical remission: evidence from an imaging study may explain structural progression. Arthritis Rheum 2006;54:3761-3773.

20. Saleem B, Brown AK, Keen H, et al. Should imaging be a component of rheumatoid arthritis remission criteria? A comparison between traditional and modified composite remission scores and imaging assessments. Ann Rheum Dis 2011;70:792-798.

21. Aletaha D, Ward MM, Machold KP, Nell VP, Stamm T, Smolen JS. Remission and active disease in rheumatoid arthritis: defining criteria for disease activity states. Arthritis Rheum 2005;52:2625-36.

22. Wakefield RJ. Freeston JE, Hensor EMA, et al. Delay in Imaging Versus Clinical Response: A rationale for Prolonged Treatment with anti-tumor necrosis factor medication in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2007;57:1564-1567.

23. Iagnocco A, Perella C, Naredo E, et al. Etanercept in the treatment of rheumatoid arthritis: clinical follow-up over one year by ultrasonography. Clin Rheumatol 2008;27: 491-496.

24. Ribbens C, Andre B, Marcelis S, et al. Rheumatoid hand joint synovitid: gray-scale and power Doppler US quantifications following anti-tumor necrosis factor-alpha treatment: pilot study. Radiology 2003;2:562-569.

25. Terslev L, Torp-Pedersen S, Qvistagard E, et al. Effects of treatment with etanercept (Enbrel, TNRF:Fc) on rheumatoid arthritis evaluated by Doppler ultrasonography. Ann Rheum Dis 2003,62:178-181.

26. Taylor PC, Steuer A, Gruber J, et al. Ultrasonographic and radiographic results from a two-year controlled trial of immediate or one-year-delayed addition of infliximab to ongoing methotrexate therapy in patiens with erosive early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006;54:47-53.

27. Naredo E, Moller J, Cruz A, et al. Power Doppler ultrasonographic monitoring of response to anti-tumor necrosis factor therapy in patiens with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008,58:2248-2256.

28. Filippucci E. Power Doppler sonography monitoring of synovial perfusion at wrist joint in rheumatoid patiens treated with adalimumab. Ann Rheum Dis 2006,65:1433-1437.

29. Iagnocco A. Clinical and ultrasonographic monitoring of response to adalimumab treatment in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2008,35:35-40.

30. Fiocco U, Ferro F, Vezzu M, et al. Rheumatoid and psoriatic knee synovitid: clinical, grey scale, and power Doppler ultrasound assessment of the response to etanercept. Ann Rheum Dis 2005;64: 899-905.

31. Wakefield RJ, Freeston JE, Hensor EM, et al. Delay in imaging versus clinical response: a rationale for prolonged treatment with anti-tumor necrosis factor medication in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2007;57:1564–1567.

32. Ellegaard K, Christensen R, Torp-Pedersen S, et al. Ultrasound Doppler measurements predict success of treatment with anti-TNF-alpha drug in patiens with rheumatoid arthritis: a prospective kohort study. Rheumatology 2011;50:506-512.

33. Iagnocco A. Imaging the joint in osteoarthritis: a place for ultrasound? Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24: 27-38.

34. Grassi W, Salaffi P, Filippucci E. Ultrasound in rheumatology Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19:467-485.

35. Naredo E, Bijlsma JW. Becoming a musculoskeletal ultrasonographer. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009;23: 257-267.

36. Naredo E, Wakefield RJ, Iagnocco A, et al. The OMERACT Ultrasound Task Force – Status and Prospectives. J Rheumatol 2011;38:2063-2067.

37. Mandl P, Naredo E, Wakefield RJ, et al. A systematic literature review analysis of ultrasound joint count and scoring systems to assess synovitis in rheumatoid arthritis according to the OMERACT filter. J Rheumatol 2011;38: 2055-2062.

38. Wakefield RJ, Balint PV, Szkudlarek M, et al. Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology. J Rheumatol 2005;32:2485-2487.

39. Gatterová J, Seidl Z, Vaněčková M, et al. Skórovací systémy při hodnocení progrese revmatoidní artritidy. Čes Revmatol 2008;16:89-91.

40. Hameed B, Pilcher J, Heron C, et al. The relation between composite ultrasound measures and the DAS28 score, its components and acute phase markers in adult RA. Rheumatology 2008;47:476–80.

41. Fukae J, Shimizu M, Kon Y, Tanimura K, et al. Screening for rheumatoid arthritis with finger joint power Doppler ultrasonography: quantification of conventional power Doppler ultrasonographic scoring. Mod Rheumatol 2009;19:502-506.

42. Scheel AK, Hermann KG, Kahler E, et al. A novel ultrasonographic synovitis scoring system suitable for analyzing finger joint inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005;52:733-43.

43. Ostergaard M, Ejbjerg B, Szkudlarek M. Imaging in early rheumatoid arthritis: roles of magnetic resonance imaging, ultrasonography, conventional radiography and computed tomography. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19:91–116.

44. Spencer SP, Ganeshalingam S, Kelly S, Ahmad M. The role of ultrasound in the diagnosis and follow-up of early inflammatory arthritis. Clinical Radiology 2012;67:15-23.

45. Gatterová J. Přínos ultrazvuku pro diagnostiku časných forem revmatických onemocnění. Postgraduální medicína 2011;13:523-525.

46. Wakefield RJ, Brown AK, O’Connor PJ, et al. Power Doppler sonography: improving disease activity assessment in inflammatory musculoskeletal disease. Arthritis Rheum 2003;48:285–288.

47. Schmidt W.A, Backhaus M. What the practising rheumatologist needs to know about the technical fundamentals of ultrasonography. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008; 22:981-999.

48. Mann H. Využití sonografie při diagnostice a léčbě revmatoidní artritidy. Čes Revmatol 2010;18:120-124.

49. Schmidt WA. Doppler sonography in rheumatology. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004;18:827-846.

50. Qvistgaard E, Rogind H, Torp-Pederson S, et al. Quantitative ultrasonography in rheumatoid arthritis: evaluation of inflammation by Doppler technique. Ann Rheum Dis 2001;60:690–3.

51. Walther M, Harms H, Krenn V, et al. Correlation of power Doppler sonography with vascularity of the synovial tissue of the knee joint in patients with vascularity of the synovial tissue of the knee joint in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001;44:331-338.

52. Szkudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S, et al. Interobserver agreement in ultrasonography of the Finger and toe joint inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;48:955-962.

53. Taylor PC, Steuer A, Gruber J, et al. Comparison of ultrasonographic assessment of synovitis and joint vascularity with radiographic evaluation in a randomized, placebo-controlled study of infliximab therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004;50:1107-1116.

54. Naredo E, Gamero F, Bonilla G, et al. Ultrasonographic assessment of inflammatory activity in rheumatoid arthritis: comparison of extended versus reduced joint evaluation. Clin Exp Rheumatol 2005;23:881–884.

55. Ozgocmen S, Ozdemir H, Kiris A, et al. Clinical evaluation and Power Doppler sonography in rheumatoid arthritis: evidence for ongoing synovial inflammation in clinical remission. South Med J 2008;101:240-245.

56. Sciré CA, Montecucco C, Codullo V, et al. Ultrasonographic evaluation of joint involvement in early rheumatoid arthitis in clinical remission: power Doppler signal predicts short-term relace. Rheumatology 2009;48:1092-1097.

57. Dougados M, Jousse-Joulin S, Mistretta F. Evaluation of several ultrasonography scoring systems for synovitis and comparison to clinical examination: Results from a prospective multi-center study of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:828-833.

58. Smolen JS, Breedveld FC, Schiff MH, Kalden JR, Emery P, Eberl G, et al. S Simplified Disease Activity Index for rheumatoid arthritis for use in clinical practise. Rheumatology (Oxford) 2003;42:244-257.

59. Aletaha D, Stamm T, Smolen JS. Validation od the Simplified Disease Activity Index (SDAI) in an observational cohort of patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004;63Suppl1:S111.

60. Naredo E, Rodríguez M, Campos C, et al. Validity, reproducibility, and responsiveness of a twelve-joint simplified power Doppler ultrasonographic assessment of joint inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:515-522.

61. Backhaus M, Ohrndorf S, Kellner H, et al. Evaluation of a novel 7-joint ultrasound score in daily rheumatologic practice: A pilot project. Arthritis Rheum 2009;61:1194-1201.

62. Hammer HB, Sveinsson M, Kongtorp AK, et al. A 78-joints ultrasonographic assessment is associated with clinical assessments and is highly resposnive to improvement in a longitudinal study of patiens with rheumatoid arthritis starting adalimumab treatment. Ann Rheum Dis 2010;69:1349-1351.

63. Hammer HB, Kvien TK. Comparison of 7- to 78-joint ultrasonography scores: all different joint combinations show equal response to adalimumab treatment in patiens with rheumatoid arthritis. Arthritis Research & Therapy 2011,13:R78.

Štítky
Dermatologie Dětská revmatologie Revmatologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se