Využití telemedicíny v péči o děti s obezitou

Souhrn

Obezita je chronické, relabující a progredující onemocnění s rostoucí prevalencí, které významně ovlivňuje zdraví a kvalitu života i u dětí. Je spojena se zvýšeným rizikem metabolických a kardiovaskulárních onemocnění, jako je inzulinová rezistence, diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, dyslipidémie a metabolicky asociovaná steatóza jater. Obezita dále může vést k rozvoji syndromu spánkové apnoe, ortopedickým a psychickým komplikacím. Základem terapie je edukace zdravého životního stylu celé rodiny, která však často naráží na překážky, jako jsou časová náročnost, omezená dostupnost specialistů a nízká dlouhodobá adherence rodin.

Telemedicína nabízí inovativní přístup ke zlepšení léčby obezity dětí prostřednictvím digitálních nástrojů, online konzultací, chytrých aplikací a nositelných technologií. Umožňuje efektivnější monitorování stravovacích a pohybových návyků, podporu psychického zdraví i snížení časové a finanční zátěže pro rodiny. Výsledky studií ukazují, že kombinace prezenční a distanční podpory a aktivní zapojení rodinných příslušníků vede k vyšší úspěšnosti v redukci tělesné hmotnosti a udržení zdravého životního stylu.

Článek se zaměřuje na využití telemedicíny v léčbě obezity u dětí, přehled metod, které byly v této oblasti aplikovány, a jejich účinnost v kontextu současných vědeckých poznatků.

Klíčová slova:

obezita, děti, telemedicína, online intervence, zdravý životní styl, nutriční edukace, psychosociální podpora, pohybová aktivita, monitorace

ÚVOD

Obezita u dětí je definovaná indexem tělesné hmotnosti (BMI body mass index) nad 97. percentilem pro dané pohlaví a věk a představuje chronické, relabující a progredující onemocnění s rostoucí prevalencí. Významně ovlivňuje kvalitu života dětí a zvyšuje riziko metabolických i kardiovaskulárních komplikací v období dětství, dospívání a následně v dospělosti. V Česku došlo v posledních letech k výraznému nárůstu prevalence obezity u dětí – zatímco v roce 2015 bylo obézních 10 % dětí, v roce 2021 již 16 % (1). Dlouhodobé dopady jsou alarmující – studie z roku 2017 uvádí, že až 88 % dětí s obezitou bude mít nadměrnou tělesnou hmotnost i v dospělosti (2).

Etiologie obezity je multifaktoriální, přičemž zásadní roli hrají genetické, behaviorální, psychické, environmentální a biologické faktory (3, 4). Obezita je významným rizikovým faktorem pro rozvoj metabolických, mechanických a psychických komplikací. Mezi ně se například řadí inzulinová rezistence, prediabetes, diabetes mellitus 2. typu, hypertenze, dyslipidémie, hyperurikémie, metabolicky asociovaná steatóza jater, syndrom obstrukční spánkové apnoe, ortopedické obtíže a řada psychických problémů (5). Včasná intervence je proto zásadní. Studie prokázaly, že již redukce tělesné hmotnosti o 5 % vede k významnému snížení kardiovaskulárního rizika (6, 7).

Hlavním pilířem terapie obezity je edukace podporující zdravý životní styl (4). V posledních letech dochází k rozvoji farmakoterapie, která může být zvažována u pacientů, u kterých i přes maximální snahu o úpravu životního stylu nedochází k dostatečné redukci tělesné hmotnosti. Antiobezitika jsou pak doplňkovou léčbou ke zdravé výživě a zvýšené fyzické aktivitě k optimalizaci tělesné hmotnosti. Metabolická a bariatrická chirurgie se v dětské populaci využívá pouze výjimečně. Účinná léčba by měla zahrnovat multidisciplinární přístup, v němž hraje roli praktický lékař pro děti a dorost, dětský lékař věnující se problematice obezity, nutriční terapeut, fyzioterapeut či trenér a dětský psycholog (4). Intervence se zaměřuje na edukaci zdravého stravování, zvýšení pohybové aktivity, redukci sedavého způsobu života, regulaci času stráveného u počítačů, mobilu apod. (tzv. screentime) a podporu kvalitního spánku (8). Klíčovým faktorem úspěchu je psychická pohoda dítěte a podpora rodiny.

Změna životního stylu však představuje dlouhodobý a náročný proces, u něhož často dochází ke ztrátě motivace a návratu k původním návykům. Pravidelné kontroly jsou proto pro zajištění adherence k léčbě zásadní (9, 10). Vyšší frekvence kontrol prokazatelně zlepšuje redukci tělesné hmotnosti (9, 10). Americká doporučení z roku 2017 uvádějí, že minimálně 26 hodin péče o děti s obezitou během 2–12 měsíců vede ke zlepšení jejich zdravotního stavu, bez ohledu na formu podpory – prezenční či distanční (11). Kombinace prezenčních a telemedicínských intervencí, včetně zapojení rodinných příslušníků, však přináší výraznější výsledek (11, 12).

Léčba obezity dětí je zároveň limitována řadou překážek, mezi které patří časová náročnost, nedostatek specialistů a nutnost dlouhých dojezdových vzdáleností k odborníkům (13). Rodiny se také potýkají s finanční zátěží, spojenou například se zvýšenými náklady na kvalitnější stravu či pohybové aktivity (4). Dalším limitujícím faktorem je přetížení praktických lékařů pro děti a dorost, kteří nemají v běžné praxi dostatek času pro komplexní edukaci zdravého životního stylu. V Česku existují obezitologická centra, která poskytují komplexní multidisciplinární péči a jsou uvedená na webových stránkách České obezitologické společnosti ČLS JEP

V tomto kontextu nabývá na významu využití telemedicíny, která může zvýšit dostupnost péče o děti s obezitou prostřednictvím online konzultací, nositelných technologií a digitálních aplikací. Telemedicínské intervence umožňují pravidelné sledování a individualizovanou podporu, čímž zlepšují adherenci k léčbě a celkovou efektivitu terapie (11, 12).

METODY TELEMEDICÍNY V ÚPRAVĚ ŽIVOTNÍHO STYLU

Stravovací návyky

Nezdravé stravovací návyky se podílejí na rozvoji nadměrné tělesné hmotnosti u dětí v řadě případů. Mezi hlavní problematické faktory patří nepravidelnosti stravy, jakými například jsou vynechávání snídaní a dopoledních svačin nebo odmítání jídel ze školní jídelny, nadměrná konzumace kaloricky bohatých a ultrazpracovaných potravin v odpoledních a večerních hodinách, příjem slazených nápojů a energetických nápojů a nadměrná velikost porcí. Děti zároveň často konzumují nedostatečné množství ovoce a zeleniny (14, 15).

Studie dokazují, že intervence probíhající minimálně 3 měsíce vede ke významnému zlepšení stravovacích návyků, přičemž dlouhodobější intervence trvající 12–24 měsíců vedou k trvalejším změnám (16).

V rámci snahy o změnu stravovacích návyků lze využít různé telemedicínské metody, které jsou uvedeny v tab. 1. Vzdělávací intervence zahrnují online kurzy, webináře, zasílání edukačních materiálů a e-learningové moduly. Jejich účinnost je však nižší, pokud chybí aktivní zapojení účastníků. Výrazně lepších výsledků bylo dosaženo kombinací těchto metod s behaviorální podporou (17, 18).

Behaviorální intervence se zaměřují na změnu stravovacích návyků prostřednictvím praktických strategií. Důležitým prvkem je vlastní monitorování, kdy účastníci využívají stravovací deníky nebo mobilní aplikace pro záznam konzumovaných potravin. Studie ukazují, že zpětné vyhodnocování těchto záznamů mělo největší vliv na úpravu stravovacích návyků (16).

Rodinné intervence jsou pro efektivní změnu stravování klíčové, protože zapojení rodičů pozitivně ovlivňuje výsledky. Rodiče se učí, jak podporovat zdravé stravovací návyky dětí, přičemž hlavním cílem je, aby celá rodina fungovala jako pozitivní vzor. Důraz je kladen na nastavení rodinných rutin, jako jsou společné večeře bez televize nebo omezení přítomnosti slazených nápojů a nevhodných potravin doma. Rodinné intervence mají největší přínos pro mladší děti ve věku 6–12 let.

Digitální intervence využívají moderní technologie k podpoře změny chování. Nejedná se pouze o aplikace ke sledování jídelníčku, ale i o SMS a notifikace s tipy na zdravé stravování a recepty. Využívány jsou online kvízy, hry o zdravém stravování a chatovací skupiny, kde si účastníci vyměňují zkušenosti a navzájem se podporují. Největší efekt měly aplikace s interaktivní zpětnou vazbou, například když nutriční terapeut hodnotil jídelníček účastníků (16).

Tab. 1  Metody distančních intervencí k optimalizaci stravovacích návyků

Psychosociální faktory

Motivace a psychická pohoda dítěte hrají při implementaci zdravého životního stylu v rodině klíčovou roli. Telemedicínské intervence mohou významně přispět ke zlepšení psychosociálních aspektů. Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je účinnou metodou zaměřenou na změnu negativních myšlenkových vzorců a rozvoj pozitivních strategií zvládání stresu a emocí. Tradičně probíhá prezenčně, avšak prostřednictvím telemedicíny ji lze realizovat i distančně. Pacienti si zapisují své myšlenky a chování, na jejichž základě jim terapeut poskytuje zpětnou vazbu a pomáhá jim identifikovat a nahrazovat škodlivé myšlenky (19). Konzultace mohou probíhat individuálně i skupinově, čímž se snižuje časová náročnost pro pacienty i terapeuty. KBT významně zvyšuje sebevědomí a emoční pohodu, přičemž programy v délce 6 měsíců a více vykazují lepší výsledky než krátkodobé intervence (19).

Děti s obezitou často zažívají sociální izolaci a stigmatizaci, proto je součástí terapie podpora vrstevníků. Online skupiny umožňují sdílení zkušeností a motivaci, přičemž psychologové zde fungují jako moderátoři diskuse. Účinnou strategií je systém kamarádů (tzv. buddy system), kdy děti vytvářejí menší podpůrné skupiny, což zlepšuje adherenci k léčbě a snižuje pocit osamělosti (19). Gamifikace a skupinové výzvy mohou dále zvyšovat motivaci ke změně životního stylu.

Rodinná podpora je zásadní, zejména u mladších dětí. Rodiče se vzdělávají v tom, jak podporovat dítě při budování zdravého vztahu k jídlu a vlastnímu tělu. Součástí intervence je i prevence znevažování kvůli nadměrné tělesné hmotnosti (tzv. fat shaming) a nácvik správné komunikace o tělesné hmotnosti. Rodiče se učí, jak reagovat na frustraci dítěte spojenou s neúspěchem.

Digitální intervence jsou nejúčinnější při kombinaci selfmonitoringu s interaktivní podporou. Například každodenní SMS připomínky zvýšily adherenci k léčbě, avšak dlouhodobý účinek této metody je omezený (20).

Děti s obezitou mají vyšší úroveň stresu, úzkosti a deprese, proto je důležité provádět screening psychického zdraví. Používají se standardizované dotazníky, jako jsou Beckova škála deprese (21) nebo revidovaná Škála měření úzkosti a úzkostlivosti u dětí (ŠAD-R). Největší vliv na snížení stresu a úzkosti vykazuje kombinace KBT, relaxačních technik a vrstevnické podpory (19). Zlepšení psychického stavu (úzkosti a stresu) bylo pozorováno po 6 měsících intervence, zatímco depresivní symptomy se zmírnily pouze při intenzivním programu trvajícím 12 měsíců s individuálními konzultacemi (22, 23).

Spokojenost s tělesným vzhledem bývá u dětí s obezitou nízká. K jejímu hodnocení se často využívá Rosenbergova škála sebehodnocení. Intervence zaměřené na sebepřijetí (KBT, digitální nástroje a skupinová podpora) jsou nejúčinnější, přičemž krátkodobé programy v délce 3 měsíců nevedou k dostatečné změně vnímání těla. Největší přínos mají tyto programy pro adolescenty ve věku 13–18 let (23).

Kvalita života zahrnuje nejen fyzické zdraví, ale i psychickou pohodu, sociální vztahy a každodenní fungování. Nejčastěji se hodnotí pomocí dotazníku KIDSCREEN-Children – verze 10, 27 a 52 (24). Ke zvýšení kvality života přispívají pohybové aktivity, které vedou ke snížení únavy, zvýšení energie a lepšímu spánku (25). Pro děti s obezitou je také užitečný nácvik asertivity, který jim pomáhá zvládat negativní komentáře a odmítat tlak okolí.

Pohybová aktivita

Pohybová aktivita je klíčovým faktorem zdravého životního stylu a prevence obezity (26). Její dlouhodobé udržení je však často problematické. Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje alespoň 60 minut středně intenzivního pohybu minimálně 3× týdně, což převzala i řada zemí včetně Itálie, Velké Británie, Austrálie, USA a Kanady (27–31). Pohyb nemusí být pouze ve formě řízeného tréninku, ale i přirozené aktivity, jako je hra na hřišti, podporují nejen motorické schopnosti, ale i sociální interakce.

Teleintervenční programy využívají různé digitální nástroje a behaviorální strategie, aby motivovaly děti k pravidelnému pohybu. K záznamu pohybové aktivity je možné použít:

• sebehodnocení dětí;
• akcelerometry – objektivní záznam počtu kroků, intenzity pohybu a doby sedavého chování;
• chytré hodinky a fitness trackery – monitorace pohybové aktivity;
• zápis do mobilní aplikace – možnost sdílení dat s trenérem.

Bylo zjištěno, že pokud si děti zapisují počty aktivních minut, často nadhodnocují údaje oproti objektivnímu měření pomocí sportovních hodinek (26). Monitorace variability srdeční frekvence (HRV – heart rate variability) může navíc sloužit jako ukazatel fyzické zdatnosti a zdravého životního stylu (32).

Nositelné technologie nejen zpřesňují sledování aktivity, ale také motivují k pohybu pomocí pohybových výzev, plánů sdílených s trenérem nebo vrstevníky. Gamifikace, například prostřednictvím aplikací jako je Pokémon GO, vedla ke zvýšení počtu kroků a času stráveného během či chůzí (33).

Online skupinová cvičení, videolekce a individuální konzultace s trenérem mohou pomoci dětem s nižší vnitřní motivací, přičemž osobní koučink je obzvláště přínosný pro budování pravidelného pohybového režimu. Klíčovým faktorem je podpora pohybu v rodinném prostředí – děti imitují chování rodičů, a pokud ti neposkytují dostatečný vzor, dítě zájem o sport ztrácí (34). Naopak děti s aktivními rodiči dosahují lepších výsledků v pohybových intervencích.

Využití telemedicíny k podpoře pohybové aktivity se ukazuje jako velmi efektivní, přičemž ideální strategií je kombinace gamifikace, koučinku a zpětné vazby. Herní konzole podporující pohyb jsou dětmi hodnoceny pozitivně, ale samotné mobilní aplikace nestačí – významného efektu je dosaženo pouze v kombinaci s behaviorální podporou (35).

Pohybová aktivita nejen pomáhá regulovat tělesnou hmotnost, ale také hraje zásadní roli v prevenci sedavého způsobu života, jehož nárůst byl zaznamenán zejména během pandemie COVID-19 (36). K prevenci sedentarismu lze využít chytré technologie, které v pravidelných intervalech posílají upozornění na přerušení sezení a vybízejí k pohybové aktivitě. Mezi vhodné strategie patří:

• chůze během telefonování nebo čištění zubů;
• použití balančního míče místo židle;
• aktivní přestávky ve škole – projití se po chodbě.

Bylo zjištěno, že snížení sedavého chování o 1 hodinu denně vede k význačnému snížení koncentrace glykovaného hemoglobinu, redukci procenta tělesného tuku a zmenšení obvodu pasu o 1,5 cm (37).

Metabolické parametry

Při hodnocení účinnosti telemedicínských intervencí u dětí a dospívajících s obezitou jsou klíčové následující zdravotní ukazatele:

1. Antropometrické parametry – tělesná hmotnost, BMI, z-skóre BMI, obvod pasu, tělesné složení.
2. Laboratorní ukazatele – glukózový metabolismus, lipidogram, sérová koncentrace jaterních enzymů, kyseliny močové, C-reaktivního proteinu a další.
3. Kardiovaskulární ukazatele – krevní tlak, srdeční frekvence, HRV, maximální množství kyslíku, které tělo dokáže využít během 1 minuty aktivity (VO_2max).

Telemedicína umožňuje efektivnější monitorování těchto parametrů díky pravidelnému distančnímu sledování. Laboratorní vyšetření lze provést v místní laboratoři, což eliminuje nutnost častých návštěv specialisty, a výsledky mohou být sdíleny elektronicky.

Měření krevního tlaku lze provádět pomocí domácích tonometrů, přičemž u pacientů by měla být vždy provedena edukace správné techniky měření. Osobní váhy a nositelné technologie (chytré hodinky, fitness trackery) umožňují pravidelné sledování tělesné hmotnosti, srdeční frekvence, energetického výdeje a u pokročilejších modelů i VO_2max.

Prostřednictvím digitálních aplikací mohou pacienti zaznamenávat naměřené hodnoty a sdílet je s lékaři na dálku. To umožňuje odborníkům průběžně sledovat stav pacienta a pružně reagovat na změny, což zvyšuje efektivitu léčby obezity a přidružených zdravotních komplikací.

PROJEKT KAMP

Projekt KArdioMetabolická Prevence (KAMP) je česká iniciativa zaměřená na podporu zdravého životního stylu u dospívajících ve věku 12–19 let s obezitou. Klíčovým prvkem programu je aktivní zapojení alespoň jednoho z rodičů či zákonných zástupců, jelikož podpora rodiny je pro úspěšnou změnu životního stylu zásadní.

Program KAMP kombinuje prezenční a distanční formy podpory. Po úvodní celodenní prezenční edukaci následuje 12týdenní podpora zahrnující pravidelná online cvičení, týdenní online skupinové edukace a konzultace s psychologem a nutričním terapeutem (celkem 35 hodin intervence). Účastníci jsou vybaveni sportovními hodinkami pro monitorování pohybové aktivity a spánkového cyklu. Po uplynutí 12 týdnů se koná závěrečné prezenční setkání, po kterém následuje další sledování v ambulanci dětské obezitologie.

Tento komplexní přístup, kombinující prezenční a distanční metody, umožňuje efektivní edukaci, monitorování a podporu dospívajících s obezitou. Zapojení rodiny a využití moderních technologií, jako jsou online platformy a nositelná zařízení, přispívá ke komplexní edukaci zásad zdravého životního stylu s cílem redukovat tělesnou hmotnost a zlepšit jak kardiometabolické, tak i psychické zdraví účastníků (38).

Projekt KAMP představuje příklad úspěšného využití telemedicíny v terapii obezity u dospívajících v Česku, což může být inspirativní pro další iniciativy v oblasti telemedicínské podpory zdraví. Preliminární výsledky prokázaly snížení BMI a z-skóre BMI jak u dospívajících, tak i u rodinných účastníků, avšak nedošlo k signifikantnímu zlepšení laboratorních parametrů, což mohlo být dáno krátkou dobou intervence (38).

ZÁVĚR

Telemedicína se ukazuje jako účinný nástroj v léčbě obezity u dětí, který může významně zlepšit dostupnost a efektivitu péče. Její využití v oblasti nutriční edukace, podpory pohybové aktivity a psychosociálního zdraví umožňuje rodinám flexibilnější přístup k terapii a odborníkům efektivnější sledování pokroku.

Díky digitálním nástrojům, mobilním aplikacím, nositelným technologiím a on-line konzultacím mohou rodiny získat průběžnou podporu, aniž by byly zatíženy častými návštěvami zdravotnických zařízení. Záznamy stravovacích a pohybových návyků v reálném čase umožňují přesnější monitorování a individualizaci intervenčních programů. Psychosociální intervence, včetně podpory vrstevníků a kognitivně-behaviorálních technik, hrají zásadní roli v motivaci dětí a prevenci relapsu do původních nezdravých vzorců chování.

Přestože telemedicína přináší mnoho výhod, její úspěšnost závisí na aktivním zapojení rodiny, dostatečné motivaci dítěte a dostupnosti odborníků schopných poskytovat kvalitní distanční podporu. Výsledky studií ukazují, že kombinace prezenčních a distančních setkání s aktivním zapojením rodiny mají nejlepší výsledky v redukci a udržení tělesné hmotnosti a přispívají tak k prevenci či léčbě komplikacích spojených s obezitou včetně psychických komplikací.

S rostoucí prevalencí obezity u dětí a omezeným počtem specialistů v této oblasti by telemedicína mohla představovat klíčový prvek moderní zdravotní péče, který pomůže překonat bariéry přístupu k léčbě a podpořit udržitelnou změnu životního stylu dětí s obezitou.

Čestné prohlášení

Autorky práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Poděkování

Práce související s tímto článkem byla podpořena z Cooperatio pediatrie 3. LF UK v Praze a Interní grantovou soutěží Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze.

Seznam použitých zkratek

BMI    index tělesné hmotnosti (body mass index)

HRV   variabilita srdeční frekvence (heart rate variability)

KAMP            KArdioMetabolická Prevence

ŠAD-R            škála měření úzkosti a úzkostlivosti u dětí

VO_2max            maximální spotřeba kyslíku