Paliativní péče v nefrologii


Palliative care in nephrology

Despite the advances in dialysis technology over the past decades, patients with advanced chronic kidney disease (CKD) have a high symptom burden, shortened survival and substantial physical, emotional and spiritual suffering. Number of frailty patients with advanced chronic kidney disease is growing and for many of them the beginning or continuation of dialysis is associated with a high risk of short-term mortality or worsening of functional status.

Identifying these fragile patients and integrating palliative care into standard nephrological care improves patients’ quality of life and has the potential to prolong their lives without demanding dialysis treatment. Nephrologists’ basic skills should include: estimating the prognosis, communication with the patient on advance care planning including end-of-life issues and consistent symptom management. In fragile patients with advanced chronic kidney disease, the disease-oriented model with quantitative targets is no longer an adequate approach to care.

Keywords:
palliative/supportive care, chronic kidney disease, advance care planning, shared-decision making, conservative management, palliative dialysis, withdrawal from dialysis.


Autoři: Barbora Szonowská
Působiště autorů: Interní oddělení Strahov, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2018; 157: 25-29
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Navzdory pokroku v dialyzační technologii v průběhu posledních desetiletí mají pacienti s pokročilým chronickým onemocněním ledvin (CKD) stále vysokou zátěž symptomy, zkrácené přežívání a jsou vystaveni značnému fyzickému, emočnímu a spirituálnímu utrpení. Přibývá nemocných s pokročilým onemocněním ledvin, pro které je zahájení nebo pokračování v dialyzační léčbě spojeno s vysokým rizikem časného úmrtí nebo zhoršením funkčního stavu.

Identifikace těchto křehkých pacientů a implementace paliativní péče zlepšuje kvalitu života a má potenciál prodloužit jejich život bez mnohdy náročné dialyzační léčby. Mezi základní dovednosti nefrologů by měly patřit odhad prognózy, komunikace s pacientem o tématech souvisejících se závěrem života, plánování budoucí péče a důsledný management symptomů. U křehkých pacientů s pokročilým chronickým onemocněním ledvin už není model orientovaný na nemoc s kvantitativními cíli adekvátním přístupem k péči.

Klíčová slova:
paliativní/podpůrná péče, chronické onemocnění ledvin, plánování budoucí péče, sdílené rozhodování, konzervativní léčba, paliativní dialýza, ukončení dialýzy.

ÚVOD

Navzdory pokroku v dialyzační technologii v průběhu posledních desetiletí mají pacienti s pokročilým chronickým onemocněním ledvin (CKD) stále vysokou zátěž symptomy, zkrácené přežívání a jsou vystaveni značnému fyzickému, emočnímu a spirituálnímu utrpení (1, 2).

Populace nemocných s pokročilým chronickým onemocněním ledvin je velmi heterogenní. Zahrnuje pacienty bez závažnějších komorbidit, pro které je dialýza mostem k transplantaci, ale i nemocné s limitovaným očekávaným přežitím v důsledku komorbidit a/nebo osoby pokročilého věku, pro které je dialýza konečnou léčbou. Terapie je v dialyzační nefrologii tradičně zaměřena na náhradu funkce ledvin, technické a biochemické aspekty. Tato orientace na nemoc a dialýzu u křehkých nemocných ovšem může vést k zátěži léčbou, která se neprojeví ani v kvalitě a mnohdy ani v přidané délce života. Současný model léčby chronického selhání ledvin (CHSL) je provázen určitým roztříštěním péče, kdy nemocní přes častý kontakt se zdravotnictvím mohou trpět nerozpoznanými symptomy, neřešenou psychosociální problematikou i existenciálními a spirituálními problémy. Typické je, že u těchto pacientů není stanoven plán péče ohledně závěru života (1).

Kvalita péče v závěru života je u osob s pokročilým onemocněním ledvin významně horší než u pacientů s onkologickým onemocněním nebo s jinými závažnými chronickými onemocněními. Z velké části je to dáno nedostatečnou integrací paliativní péče a častěji indikovanou intenzivní péčí včetně kardiopulmonální resuscitace.

Nezbytnou podmínkou zlepšení této situace je komunikace nefrologů s nemocnými a jejich rodinami o péči v závěru života. Ukazuje se, že pacienti se závažnými chronickými onemocněními, jakými jsou chronické srdeční selhání, chronická obstrukční plicní nemoc nebo chronické selhání ledvin, významně přeceňují délku přežití ve srovnání s pozorovaným přežitím, prognostickými nástroji i odhadem kliniků (3). To, jak pacient rozumí svému onemocnění, do značné míry reflektuje schopnost lékaře prognózu odhadnout a komunikovat o ní. Nerealistická očekávaní mají dopad na rozhodování nemocných i lékařů ohledně podstupování invazivních léčebných a diagnostických zákroků.

SOUČASNÁ POPULACE PACIENTŮ S POKROČILÝM ONEMOCNĚNÍM LEDVIN

Prevalence chronického onemocnění ledvin stoupá s rostoucím věkem. S ním přibývají i choroby spojené s vyšším rizikem CKD: srdeční selhání, hypertenze, periferní onemocnění cév, diabetes. Zvyšuje se výskyt akutního poškození ledvin v souvislosti s intervenčními výkony s kontrastní látkou, přitom nemocní se k odborné péči dostávají pozdě. To vše se v rozvinutých zemích podílí na rychlém nárůstu geriatrických pacientů v dialyzačním programu, který je navíc široce dostupný (4).

Data z ekonomicky rozvinutých zemí to dokládají. Polovina dialyzovaných v Austrálii je starší 65 let a 26 % je ve věku nad 75 let (5). Ve Spojených státech amerických nejrychleji roste skupina dialyzovaných starších 75 let a ve Velké Británii starších 65 let (6, 7). V České republice je tento trend obdobný – pacienti ve věkové skupině > 60 let tvoří 70 % všech dialyzovaných (8).

Počet pacientů v seniorském věku s chronickým selháním ledvin (CHSL) tedy stoupá. Problémem je, že zahájení dialyzační léčby v této věkové skupině je poměrně často spojeno se zhoršením funkčního stavu a kvality života (QoL). Samotný věk není jediným faktorem. Významná je přítomnost komorbidit a syndromu geriatrické křehkosti. Očekávaná délka života dialyzovaných ve věku > 75 let není dlouhá, medián činí 2,5 roku (9). Roční mortalita u pacientů starších 75 let dosahuje 41 % (10). Prodloužení života jde často na vrub navýšení hospitalizačních dnů (11). Jde však o populaci velmi různorodou: 25 % sedmdesátníků zahajujících dialýzu přežívá < 9 měsíců a dalších 25 % přežije > 4 roky (14). Výhoda přežití mizí při vyšším počtu komorbidit, zejména ICHS, a u neplánovaného zahájení dialýzy (15).

Značná je symptomová zátěž, kde dominují chronická bolest, únava, kognitivní deficit a deprese. Tyto příznaky jsou přítomné až u poloviny pacientů (12). Zahraniční data z let 1995–2010 ukazují u pacientů starších 65 let stabilní vzestup počtu všech úmrtí po ukončení dialýzy na vlastní žádost: z 25,6 na 42,4 % (13). Tato data nepřímo poukazují na fakt, že u části pacientů zahájení dialyzační léčby nevedlo ke zlepšení nebo alespoň udržení kvality života.

Standardní léčba křehkých a rizikových pacientů s CKD se často míjí s jejich prioritami a mnohdy může vyústit až v marnou léčbu. Paliativní/podpůrná péče umožňuje individualizovat léčbu, soustředit se na pacienta, jeho hodnoty a cíle a sladit je s terapeutickými možnostmi. Integrace podpůrné péče do standardní léčby pacientů s chronickým onemocněním ledvin je nezbytnou podmínkou zlepšení situace (1, 2).

MOŽNOSTI LÉČBY CHSL U KŘEHKÝCH PACIENTŮ

Tradičně zvažovanými možnostmi léčby CHSL jsou transplantace a dialyzační léčba. Pro stále rostoucí část pacientů ohrožených vysokým rizikem úmrtí nebo významným zhoršením funkčního stavu po zahájení dialyzační léčby je komplexní konzervativní management CHSL s integrací podpůrné péče lepší metodou nejen z pohledu kvality života.

Přibývá dokladů o tom, že integrace časné paliativní péče má potenciál prodloužit život rizikových pacientů s pokročilým CKD. Australská studie sledovala 3 skupiny pacientů s pokročilým onemocněním ledvin. První skupina s průměrným věkem 68 let procházela standardní predialyzační přípravou a byla dlouhodobě v péči nefrologa. Druhá skupina pacientů s průměrným věkem 82 let byla rovněž v dlouhodobé péči nefrologa. Tito pacienti zvolili nezahájení dialýzy, tedy konzervativní léčbu CHSL s integrací komplexní paliativní péče. Třetí skupinu tvořili pacienti s průměrným věkem 69 let, kteří zahájili dialyzační léčbu bez předchozí predialyzační přípravy, tzv. z ulice. Konzervativně léčená skupina pacientů měla horší přežití oproti první mladší skupině se standardně zahájenou dialýzou, ale stejné s dialyzovanými „z ulice“ (53 % roční přežití; medián 16 měsíců; 57 % stabilní nebo zlepšené symptomy a QoL déle než 1 rok) (16).

Odpověď na otázku, který pacient bude ze zahájení dialyzační léčby profitovat a naopak kterému přinese větší prospěch dialyzační léčbu nezahájit, není jednoduchá. V oblasti paliativní péče v nefrologii přibývají důkazy a také nástroje k odhadnutí prognózy.

INICIATIVA NEFROLOGŮ

V roce 2013 se uskutečnilo první nefrologické fórum v rámci Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), které dospělo ke konsenzuálnímu stanovisku o nutnosti integrovat podpůrnou péči do standardní nefrologické péče (17). Hlavní závěry a doporučení v bodech jsou následující:

  • Paliativní péče je v léčbě CHSL ve srovnání s jinými závažnými chronickými onemocněními nedostatečně využívána.
  • Pacienti s CHSL jsou v závěru života hospitalizováni a léčeni na jednotkách intenzívní péče častěji než nemocní umírající na onkologická onemocnění, srdeční selhání či CHOPN.
  • Preference pacientů ohledně závěru života nejsou reflektovány.
  • Musí být zavedeno pravidelné hodnocení a účinný management symptomů.
  • Je nutné naučit se odhadnout prognózu.
  • V rámci eticky náročných rozhodování je třeba uplatňovat principy sdíleného rozhodování a při plánování budoucí péče usilovat o flexibilní přístup.
  • Dialyzační pracoviště musejí mít vypracované a zavedené postupy týkající se ukončení dialýzy.
  • Edukace nefrologů v oblasti paliativní péče je nezbytná.

V současné době je k dispozici evropské doporučení nefrologické péče o starší pacienty (> 65 let) s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu CKD 3B nebo vyšším, které zahrnuje přehledný algoritmus obsahující prognostické nástroje (18).

V zahraniční literatuře byla publikována řada inspirativních prací, které se věnují tématu křehkých pacientů s pokročilým CKD. Např. strategie „pacient v centru péče“ (19), jež má za cíl vyhnout se jak nedostatečné léčbě, tak i zatěžující terapii, která již nemocnému nepřináší prospěch. Součástí rozhovorů s pacientem je stanovit si společně realistický terapeutický cíl. K tomu je nutné znát jeho preference a psychosociální kontext, ve kterém žije.

Tyto informace spolu s odhadem prognózy umožní plánovat intervence v rámci 3 terapeutických skupin. První skupinu tvoří pacienti, pro které je dialýza mostem k transplantaci nebo bude dlouhodobou léčbou. Zde je plně na místě léčba CKD, která usiluje o co největší adekvátnost a prevenci rozvoje sekundárních komplikací. Ve druhé skupině, kde dialýza představuje konečnou, ale pravděpodobně dlouhodobější léčbu, je terapeutické úsilí zaměřeno na prevenci sekundárních komplikací. Ve třetí skupině pacientů nejkřehčích je na místě zvážit maximální konzervativní léčbu bez zahájení dialyzační léčby (19).

PALIATIVNÍ PÉČE V LÉČBĚ CKD

Cílem paliativní nebo podpůrné péče (PP) je umožnit pacientovi žít v co nejlepší možné kvalitě života v situaci život limitujícího onemocnění, jakým je i pokročilé onemocnění ledvin. PP se prolíná celým průběhem onemocnění. V nefrologické literatuře se preferuje pojem podpůrná péče, pojem paliativní je více spojován s péčí v samotném závěru života.

PP u pacientů s CKD není redukována pouze na témata nezahájení, popřípadě ukončení dialyzační léčby a poskytování maximální konzervativní (nedialyzační) terapie. Smyslem PP je poskytovat péči zaměřenou na zlepšení/udržení kvality života v průběhu celého onemocnění, a to zejména důsledným managementem fyzických symptomů a dalších obtíží. Nedílnou součástí PP je individualizované odhadnutí prognózy, sdílené rozhodování ohledně terapeutických postupů a plánování budoucí péče včetně péče v závěru života. Je zřejmé, že nepostradatelnou dovedností, kterou je možné se do značné míry naučit, je schopnost o těchto tématech komunikovat. A to jak s pacientem, tak s jeho blízkými, ale také v rámci diskusí zdravotnického týmu.

Podpůrná péče může být poskytována kdykoliv v průběhu nemoci i současně s život prodlužující léčbou, jako je dialýza. Je kladen důraz na to, co považuje za podstatné pacient a jeho blízcí: kvalita života (fyzická, psychická, sociální, spirituální), funkční stav, management symptomů, soběstačnost, dopad terapie na každodenní život.

PP se soustředí se na to, co je pro nemocného nejdůležitější. Snaží se o integraci jeho životního stylu do léčebného plánu, je vedena respektem k pacientovi. Snahou je poskytovat léčbu, která je v souladu s jeho preferencemi a hodnotami.

Na pacienta orientovaná dialýza je na míru šitá dialyzační léčba s menším důrazem na optimální kontrolu dlouhodobých cílů (délka přežití) a větším ohledem na udržení kvality života a funkčního stavu (příklad: únava a vertigo versus optimální kontrola krevního tlaku) (2).

Při dalším zhoršování stavu se fokus léčby přesouvá na kvalitu života se silným důrazem na emoční, psychosociální a spirituální podporu pacienta a jeho rodiny. Cílem paliativní dialýzy je zlepšit komfort nemocného v kontextu blížícího se konce života. Mezi možná opatření patří redukce farmakoterapie, rozvolnění dietních restrikcí, úprava časového rozvrhu dialýz, změna transportu na dialýzu, úprava počtu dialýz v týdnu, změna cévního přístupu pro dialýzu atd. Průběžná komunikace s pacientem a jeho rodinou je nutná. I malá intervence z pohledu zdravotnického týmu může znamenat velkou úlevu pro pacienta a jeho rodinu.

ZÁKLADNÍ DOVEDNOSTI PRO INTEGRACI PODPŮRNÉ PÉČE DO NEFROLOGIE

Základní dovednosti, jimiž může lékař přispět k optimalizaci podpůrné péče u nefrologického pacienta, jsou následující:

  • odhad prognózy
  • komunikace
  • plánování budoucí péče
  • management symptomů

Jak odhadnout prognózu u pacientů s CHSL?

Snahou je identifikovat nemocné s největším rizikem časného úmrtí po zahájení dialyzační léčby a usnadnit tak diskusi s pacientem, popřípadě s jeho blízkými o realistických možnostech léčby. Riziko úmrtí u geriatrických dialyzovaných pacientů je vyšší než u nemocných s onkologickým či kardiovaskulárním onemocněním nebo diabetem, zejména u osob starších 80 let. Rizikové faktory zahrnují: věk, BMI < 20, albumin < 25 g/l, neschopnost docházet ambulantně, srdeční selhání, periferní onemocnění cév.

Významným prediktorem osudu pacienta je také přítomnost geriatrických syndromů. Syndrom křehkosti (frailty), funkční stav, kognitivní dysfunkce, deprese a riziko pádů se zhoršují s progresí CKD a jsou prediktory mortality, hospitalizace, umístění do následné péče a fraktur krčku femuru. Odhad prognózy je v důsledku pestrosti a kombinacím výše uvedených faktorů komplikovaný, oproti onkologickým pacientům chybí zřetelnější milníky v trajektorii chronického selhání ledvin (20).

V současné době již máme k dispozici prognostické skórovací systémy určené k predikci rizika časného úmrtí dialyzovaných pacientů:

  • Klinické skóre predikující 6měsíční mortalitu po zahájení dialýzy u pacientů starších 75 let (21). Na základě registrových dat 2500 nemocných bylo stanoveno 9 rizikových faktorů: BMI < 18,5 kg/m², DM, závažnější stadia městnavého srdečního selhání, závažnější stadia onemocnění periferních cév, arytmie, aktivní onkologické onemocnění, závažné poruchy chování, závislost na transportu a neplánované zahájení dialýzy. Samotný věk nebyl spojen s vyšším rizikem úmrtí. Mortalita kolísala od 8 % ve skupině s nejmenším rizikem až po 70 % ve skupině s nejvyšším rizikem. Celková mortalita činila 19 % (21).
  • Novější klinické skóre predikuje 3měsíční riziko úmrtí po zahájení dialýzy u pacientů starších 75 let (22). Na základě registrových dat více než 28 tisíc pacientů bylo stanoveno 9 rizikových faktorů: věk, pohlaví, přítomnost chronického srdečního selhání, závažné postižení periferních cév, arytmie, nádorové onemocnění, závažné poruchy chování, zhoršená mobilita, hodnota sérového albuminu. Odhad prognózy by měl být proveden co nejdřív, aby bylo možné v rámci rozhovorů s pacientem hovořit o realistických očekáváních stran léčby. Autoři poukazují na to, že ve skupině pozdě referovaných pacientů (tzv. z ulice) bylo 58 % pacientů ve skupině ohrožené nejvyšším rizikem časného úmrtí po zahájení dialýzy. Autoři doporučují u takto rizikových pacientů zvážit převedení na konzervativní management CHSL i přesto, že dialýza byla zahájena.
  • Renal Physicians Association (RPA) skóre (23) vyhodnocuje následující charakteristiky: věk (pacient starší 75 let), komorbidity (Charlson Comorbidity Index > 8), funkční stav (Karnofsky Performance Status < 40), malnutrice (S-albumin < 25 g/l) a tzv. surprise question: „Byl bych překvapen, kdyby tento pacient v průběhu příštího roku zemřel?“ Toto skóre je součástí etického klinického doporučení RPA.

Etický rámec pro rozhodování o ukončení a nezahájení dialyzační léčby

Samotné skóre je vždy pouze pomocným nástrojem k určení rizika a k usnadnění rozhovorů o léčebných postupech s nemocným. Rozhodování o nezahájení nebo ukončení dialýzy se děje v etickém rámci, který je průvodcem nefrologa a pacienta sdíleným rozhodováním.

Jako příklad může sloužit klinické doporučení amerických nefrologů (Renal Physicians Association: „Shared Decision-Making in the Appropriate Initiation of and Withdrawal from Dialysis“, 24), které pokrývá celkem 10 oblastí s ohledem na volbu nezahájení a ukončení dialýzy. Součástí je i podrobný soubor nástrojů. Nefrologové, kteří doporučení RPA využívají, se více rozhodují pro ukončení a nezahájení dialýzy, častěji využívají možnost časově omezené dialýzy na zkoušku a častěji referují pacienty do hospicové péče (25). Etický rámec RPA pokrývá následující oblasti:

  • vztah umožňující sdílené rozhodování
  • identifikace rizikových pacientů a informování pacientů
  • odhadnutí a sdělování prognózy
  • plánování budoucí péče včetně jejího formálního ustanovení
  • rozhodnutí o ukončení/nezahájení dialýzy
  • zvážení ukončení dialýzy u neprospívajících pacientů
  • dialýza na zkoušku (time-trial dialysis) v případě pochybností na straně pacienta nebo zdravotnického týmu
  • pravidla pro konfliktní situace
  • efektivní paliativní péče
  • soustavná komunikace.

Některých oblastí se dotkneme podrobněji.

Komunikace

Komunikace s pacientem a jeho blízkými o prognóze, terapeutických cílech, plánování budoucí péče, ukončení/nezahájení dialyzační léčby, včetně tématu konce života, je pro lékaře náročná. Ne všichni mají pro komunikaci stejné vlohy, je to však dovednost, kterou se lze do značné míry naučit a zlepšovat se v ní. Každý pacient se závažným onemocněním by měl mít možnost hovořit s lékařem, který s ním dokáže mluvit o jeho obavách, hodnotách a cílech. Takové rozhovory podporují důvěru nemocného v lékaře a usnadňují jeho vyrovnání se s nemocí (26).

Komunikační dovednosti zlepšují satisfakci lékaře a snižují riziko vyhoření. Usnadňují rozhodování v situacích, pro které nejsou jednoznačná medicínská řešení. V rámci plánování budoucí péče jsou oporou pro rozhodování v situaci, kdy o sobě nemocný není schopen rozhodovat. V průběhu péče přináší dobrá komunikace i úsporu času.

Komunikace lékaře s pacientem by se měla citlivě prolínat celou nefrologickou péčí, nejedná se o jednorázovou záležitost, ale o proces. Rozhovory by měly začínat již ve stadiu CKD 4 v rámci ambulantního sledování. U dialyzovaných pacientů je možno rozhovory ohledně prognózy spojit s tzv. čtvrtletními odběry na dialýze.

Sdílené rozhodování

Volba léčebné metody je sdíleným rozhodnutím, kdy jsou pacientovy osobní hodnoty spojeny s medicínskými charakteristikami léčby tak, abychom docílili co nejlepší kvality života. Sdílené rozhodnutí je podmínkou eticky a medicínsky obtížných rozhodování. Je vhodné, aby rozhovor s pacientem probíhal za účasti multidisciplinárního týmu (lékař, sestra, klinický psycholog atd.). Nemocný má právo odmítnout dialýzu – není povinná. Lékař má právo nesouhlasit s dialyzační léčbou (24, 26).

Plánování budoucí péče

Smyslem je pomoci nemocnému porozumět onemocnění, vybrat léčebné možnosti a připravit ho na pro rozhodování při zhoršení stavu. Plánování je vedeno respektem k autonomii pacienta a k jeho právu na důstojnost. Plánování budoucí péče je nutné integrovat do průběhu celé péče. U pacientů s pokročilým onemocněním ledvin je nutné začít včas, uvádí se od stadia CKD 4; s klesající funkcí ledvin se může objevit kognitivní deficit, který pacientovu rozhodovací kapacitu může snížit. Plánování budoucí péče může pacient formalizovat. V ČR je možno sepsat „dříve vyslovené přání“ (DVP) podle § 36 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování.

Při plánování budoucí péče se zajímáme o to, jak si nemocný svůj závěr života představuje a kde má probíhat. Zjišťujeme, o jakou péči stojí a jaká pro něj už není akceptovatelná – jde o společné hledání realistických cílů. Patří sem vysvětlovaní pojmů kardiopulmonální resuscitace (KPR), plicní ventilace, možných chirurgických intervencí a dalších. Pokud je to i přání pacienta, je výhodou přizvat k rozhovorům jeho blízké. Platí pravidlo, že čím je pacient křehčí, tím má být plánování konkrétnější. Je nutné reflektovat cíle pacienta a mít konkrétní plán pro akutní situace.

Při rozhodování o zahájení dialýzy je ke zvážení vhodným způsobem pacienta poučit o možných komplikacích při dialýze: možnost náhlé smrti na dialýze, opakující se a dlouhé hospitalizace, riziko infekce, možnost zhoršení funkčního stavu a ztráty soběstačnosti apod.

Jestliže se pacient rozhoduje dialyzační léčbu ukončit, je nutné bez časového tlaku vše zkoordinovat a připravit ještě před poslední dialýzou (místo péče pro závěr života, přítomnost blízkých, management symptomů, zajistit psychosociální a spirituální podporu) (26).

Dialýza na zkoušku

Dialýza na zkoušku je možným řešením v situaci, kdy nemocný váhá, zda dialýzu zahájit. Jedná se o předem dohodnuté časově ohraničené období, po které bude dialyzován (nejčastěji 4–6 týdnů). Po uplynutí této doby se pacient, popř. za účasti někoho blízkého, znovu schází s nefrologem, přizván může být i klinický psycholog. Cílem je zjistit, zda z pohledu pacienta převažují spíše pozitiva náročné léčby, nebo negativa (24).

Ukončení nebo nezahájení dialýzy

Ukončení/nezahájení dialýzy je eticky a klinicky akceptovatelné, předchází-li mu proces sdíleného rozhodování, který balancuje beneficenci (prospěch), nonmaleficenci (nepoškozování) a spravedlnost (17). Dialyzační centra by si měla vytvořit pracovní postupy, kdy a jak lze diskutovat téma ukončení/nezahájení dialýzy. V případě ukončení dialýzy je potom na místě otázka, jak a kde se bude následně pečovat o tyto pacienty.

V případě, že nemocný zvažuje ukončení dialyzační léčby, je nutné vyloučit možné reverzibilní příčiny jeho rozhodnutí. Délka přežití po ukončení dialýzy závisí na zbytkové funkci ledvin a celkovém stavu, medián činí 8 dní. Ukončení dialýzy mění celkový kontext péče – jedná se o situaci, kdy pacient umírá. Veškerá péče se soustředí na maximální komfort a management symptomů. Pečující tým pacienta neopouští, jsou však ukončeny diagnostické i terapeutické výkony, které nepřispívají ke komfortu, včetně krevních odběrů. Usilujeme o maximální kontrolu symptomů, psychosociální a spirituální podporu pacienta a jeho blízkých.

Management symptomů

Konzervativní management CKD nelze nabízet bez poskytnutí paliativní péče. Jedním z pilířů PP je symptomatická péče. Rozpoznání a kontrola symptomů je prioritou pacientů i jejich rodin. Symptomy je nutné standardizovanou formou pravidelně hodnotit. Nejčastějšími příznaky u pacientů s pokročilým CKD jsou únava, bolest, dušnost, nauzea, anorexie, úzkost, deprese, pruritus a poruchy spánku. Po ukončení dialyzační léčby dominuje bolest, agitovanost, svalové záškuby, dušnost a nauzea.

Symptomy včetně péče na konci života lze zvládnout (27). Jedná se o kombinaci nefarmakologických postupů a farmakoterapie. Medikamentózní léčba se v zásadě příliš neliší od postupů paliativního managementu symptomů při jiných onemocněních. Je třeba zohlednit renální funkce, riziko akumulace a interakce léků. Ještě více než jinde platí nutnost pomalé titrace farmak (start low – go slow). Mezi specifika paliativní péče u pacientů s pokročilým onemocněním ledvin patří např. možnost léčit anemii preparáty humánního rekombinantního erytropoetinu, dále léčba acidózy, větší riziko hyperhydratace zejména u anurických pacientů a péče o dialyzační přístup.

ZÁVĚR

Přibývá pacientů s pokročilým onemocněním ledvin, pro které je zahájení nebo pokračování v dialyzační léčbě spojeno s vysokým rizikem časného úmrtí nebo zhoršení funkčního stavu. Identifikace těchto křehkých pacientů a zařazení paliativní péče do standardní nefrologické péče zlepšuje kvalitu života a má potenciál prodloužit jej bez mnohdy intruzívní náročné dialyzační léčby. Erudice v obecné paliativní péči patří do nefrologova odborného portfolia. Nefrolog by měl být primárním paliatrem svého pacienta. Měl by pravidelně hovořit o cílech léčby a prognóze, zvládnout základní management bolesti a dalších symptomů, usnadnit plánování budoucí péče a pomoci sestavit plán péče pro závěrečnou část života (28).

U křehkých pacientů s pokročilým CKD už není model orientovaný na nemoc s kvantitativními cíli adekvátním přístupem k péči. Tito nemocní vyžadují individualizovaný přístup daný jejich různorodostí, komplexními interakcemi mezi geriatrickými syndromy a komorbiditami. Ať už je geriatrický pacient na dialýze, ukončil ji nebo zvolil konzervativní léčbu, strategie založená na pacientových hodnotách a cílech a usilující o kvalitu života nabízí nejlepší možný výsledek.

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Seznam zkratek

BMI    body mass index
CKD   chronické onemocnění ledvin
CHSL chronické selhání ledvin
KPR    kardiopulmonální resuscitace
PP      paliativní/podpůrná péče
QoL    kvalita života
RPA    Renal Physician Association

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Barbora Szonowská

Interní oddělení Strahov, VFN v Praze

Šermířská 1921/4

169 00 Praha 6

Tel.: 225 003 111

e-mail: barbora.szonowska@vfn.cz


Zdroje

1. Kurella Tamura M, Tan JC, O’Hara AM. Optimizing renal replacement therapy in older adults: a framework for making individualized decisions. Kidney Int 2012; 82: 261–269.

2. Davison SN, Moss AH. Supportive Care: Meeting the Needs of Patients with Advanced Chronic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11: 1879–1880.

3. Murtagh FEM, Burns A, Moranne O et al. Supportive care: comprehensive conservative care in end-stage-kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11: 1909–1914.

4. Rosansky SJ, Clark WF. Has the yearly increase in the renal replacement therapy population ended? J Am Soc Nephrol 2013; 24: 1367–1370.

5. Grace B, Hurst K, McDonald S. ANZDATA. 35th Annual Report. Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry, 2012.

6. U. S. Renal Data System. Incidence, prevalence, patient characteristics and treatment modalities. In: USRDS 2014 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, 2014.

7. Ansell D, Castledine C, Freehally J et al. UK Renal Registry 12th annual report. The Renal Association, 2009.

8. Rychlík I, Lopot F. Statistická ročenka dialyzační léčby v ČR za rok 2016. Česká nefrologická společnost, 2017. Dostupné na: www.nefrol.cz/odbornici/dialyzacni-statistika

9. Brown EA. Peritoneal dialysis for older people: overcoming the barriers. Kidney Int 2008; 73: 68–71.

10. Kurella Tamura M, Covinsky KE, Chertow GM et al. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Engl J Med 2009; 361: 1539–1547.

11. Carson R , Juszczak M, Davenport A et al. Is maximum conservative management an equivalent treatment option to dialysis for elderly patients with significant comorbid disease? Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1611–1619.

12. Hedayati SS, Minhajuddin AT, Toto RD et al. Prevalence of major depressive episode in CKD. Am J Kidney Dis 2009; 54: 424–432.

13. U. S. Renal Data System. Incidence, prevalence, patient characteristics and treatment modalities. In: USRDS 2011 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, 2011.

14. Singh P, Germain MJ, Cohen L et al. The elderly patient on dialysis: geriatric considerations. Nephrol Dial Transplant 2014; 29: 990–996.

15. Murtagh FE, Marsh JE, Donohoe P et al. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 1955–1962.

16. Brown MA, Collett GK, Josland EA et al. CKD in elderly patients managed without dialysis: survival, symptoms, and quality of life. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10(2): 169–171.

17. Davison SN, Levin A, Moss AH et al.; Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Executive summary of the KDIGO Controversies Conference on Supportive Care in CKD: developing a roadmap to improving quality care. Kidney Int 2015; 88: 447–459.

18. Farrington K, Covic A, Aucella F et al. Clinical Practice Guideline on management of older patients with chronic kidney disease stage 3b or higher. Nephrol Dial Transplant 2016; 31(Suppl. 2): ii1–ii66.

19. Vandecasteele S J, Kurella Tamura M. A patient-centered vision of care for ESRD: dialysis as a bridging treatment or as a final destination? J Am Soc Nephrol 2014; 25 (8): 1647–1651.

20. Couchoud C, Hemmelgarn B, Kotanko P et al. Supportive care: time to change our prognostic tools and their use in CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11: 1892–1901.

21. Couchoud C, Labeeuw M, Moranne O et al.; French Renal Epidemiology and Information Network (REIN) registry: A clinical score to predict 6-month prognosis in elderly patients starting dialysis for end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 1553–1561.

22. Couchoud C, Beuscart JB, Aldigier JC et al.; REIN registry. Development of a risk stratification algorithm to improve patient-centered care and decision making for incident elderly patients with end-stage renal disease. Kidney Int 2015; 88: 1178–1186.

23. Cohen LM, Ruthazer R, Moss AH et al. Predicting six-month mortality for patients who are on maintenance hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 72–79.

24. Moss AH. Shared decision-making in dialysis: the new RPA/ASN guideline on appropriate initiation and withdrawal of treatment. Am J Kidney Dis 2001; 37: 1081–1091.

25. Holley JL. Palliative care in end-stage renal disease: illness trajectories, communication and hospice use. Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14(4): 402–408.

26. Brown E, Murtagh FEM, Murphy E. Communication with patients and families. In: Brown E, Murtagh F, Murphy E (eds.). Kidney Disease: From advanced disease to bereavement (2nd ed.). Oxford University Press, 2012: 199–224.

27. Brown E, Murtagh FEM, Murphy E. Symptom assessment and trajectories. In: Brown E, Murtagh FEM, Murphy E (eds.). Kidney Disease: From advanced disease to bereavement (2nd ed.). Oxford University Press, 2012: 91–102.

28. Quill TE, Abernethy AP. Generalist plus specialist palliative care – creating a more sustainable model. N Engl J Med 2013; 368: 1173–1175.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se