Novinky z kongresu American Heart Association 2015 zamerané na hypercholesterolémiu


Autoři: Ján Murín
Působiště autorů: I. interná klinika LF UK a UN Bratislava, nemocnica Staré mesto
Vyšlo v časopise: AtheroRev 2016; 1(2): 100-101
Kategorie: Zprávy

7.–11. 11. 2015, Orlando  (FL), USA

Sekcia Manažovanie rizikových faktorov pre ICHS – kde sa dnes nachádzame? bola prezentovaná druhý deň kongresu. Išlo postupne o tri prezentácie.

P. Ridker z Bostonu, USA, sa sústredil na klinickú štúdiu JUPITER a jej výsledky. Autor sa zameral na ciele liečby sérového cholesterolu a na klinické príhody v spomínanej štúdii, ktorá má stále čo ponúkať.

Jestvujú viaceré odporúčania pre liečbu hypercholesterolémie, vrátane európskych, ktoré sa javia dnes byť najprecíznejšie. U nízkorizikových osôb stačí cieľová hladina sérového LDL-cholesterolu (LDL-C) s hodnotami < 3,0 mmol/l, u vysokorizikových osôb je to < 2,5 mmol/l a u veľmi vysoko rizikových je to až < 1,8 mmol/l, alebo aspoň > 50% pokles LDL-Ch po/pri liečbe statínmi. Ale v rutínnej klinickej praxi, aj v klinických štúdiách, mávajú pacienti rozdielny pokles sérového LDL-C.

Čo ukázali údaje štúdie JUPITER ? Bolo v nej > 18 000 osôb, iniciálne to boli zdraví jedinci, t.j. bez symptómov či prejavov kardiovaskulárneho ochorenia, sledovanie trvalo 5 rokov a polovica osôb bola randomizovaná k liečbe 20 mg rosuvastatínu denne. Pri zohľadnení a liečbe aj ostatných rizikových faktorov (fajčenie, vek, pohlavie, krvný tlak a pod) sa preukázal celkový pokles výskytu primárneho cieľa (kardiovaskulárnej mortality, výskytu infarktov myokardu a výskytu cievnych mozgových príhod) o 44 %, a tento bol štatisticky významný. Veľkosť poklesu LDL-C v sére korelovala s výskytom kardiovaskulárnych (KV) príhod. Randomizovaní na liečbu rosuvastatínom, ktorí ho ale neužívali (preto LDL-C v sére neklesol), mali výskyt príhod kardiovaskulárnych príhod 9,2 %, podskupina liečená rosuvastatínom ale s poklesom LDL-C < 50 % z východzej hladiny mali výskyt spomínaných príhod príhod 6,7 %, podskupina chorých s poklesom LDL-C o ≥ 50 % mala výskyt príhod len 4,8 %, no a osoby na placebovej liečbe mali výskyt kardiovaskulárnych príhod až 11,2 %. Teda je tu jasná asociácia, že s poklesom sérového LDL-C dochádza i k poklesu KV-príhod. A podobnú asociáciu s poklesom KV-príhod našli aj s non-HDL-C a s apo-B koncentráciou v sére.

Dnes už prichádza nová liečba hypercholesterolémie, a to s pomocou inhibítorov PCSK9. Budú indikované najmä tým pacientom, u ktorých statíny znížili sérový LDL-C o < 50 % z východzej hodnoty.

D.T. Ko z Ontária v Kanade sa venoval vzťahu medzi sérovým HDL-C a kardiovaskulárnou aj nekardiovaskulárnou mortalitou. Išlo tu o populačnú štúdiu s > 630 000 osobami, ktoré pri zahájení štúdie netrpeli KV-ochorením.

Epidemiologické štúdie dávno preukázali, že jestvuje asociácia úrovne koncentrácie HDL-C v sére s výskytom KV-ochorení: preukázalo sa, že vysoký sérový HDL-C znamená menší výskyt kardiovaskulárnych príhod. A tak viacerí výskumníci sa snažili zvýšiť hladinu sérového HDL-C u pacientov, a tak ovplyvniť priaznivo výskyt KV-príhod. Siahli po liečbe niacínom, po CETP-inhibítoroch, ale nepreukázal sa v týchto sledovaniach pokles KV-príhod (so vzostupom HDL-C v sére). Štúdie však nesledovali non-kardiovaskulárne príhody v týchto sledovaniach.

V ontárijskej štúdii išlo o obrovskú skupinu osôb, bez selekcie, tzv. CANHEART kohorta > 630 000 osôb vo veku 40–105 rokov, zdravé osoby, čiže bez KV-ochorenia v čase započatia sledovania v r. 2008. Sledovali, čo sa s osobami udeje z pohľadu výskytu kardiovaskulárnych i nekardiovaskulárnych príhod a mortality, pričom dali spomínané príhody do asociácie so sérovým HDL-C. Vstupné charakteristiky zaradených boli nasledovné: 56 rokov bol priemerný vek, 28 % zaradených boli ženy, hypertenziou trpelo 50 % osôb, diabetom 25 % osôb a chronickou obštrukčnou chorobou pľúc asi 10 % zaradených.

Výsledky sledovania z pohľadu hodnoty sérového HDL-C boli nasledovné. U žien, ktoré mávajú vyššie hodnoty sérového HDL-C, bol výskyt príhod 6,6/1 000 pacientských rokov. Osoby s nízkou hladinou HDL-C mali vyšší výskyt kardio­vaskulárnych i nekardiovaskulárnych príhod. U mužov bol výskyt príhod 8,1/1 000 pacientských rokov a zvýšenie výskytu kardiovaskulárnych i nekardiovaskyulárnych príhod bolo jednak u podskupiny s nízkym sérovým HDL-C, ale i s najvyšším sérovým HDL-C. V podskupine 5 108 osôb s vyšším HDL-C bol nižší body mass index, tieto osoby tiež menej intenzívne fyzicky cvičili, užívali tiež veľa alkoholu. Hladina HDL-C závisela aj od životného štýlu, od ekonomickej situácie ľudí a aj od sprievodných komorbidít.

Záverom autor zdôraznil, že sérový HDL-C nie je špecifickým kardiovaskulárnym rizikovým faktorom. Aj genetické asociácie s hladinou HDL-C a s výskytom KV-príhod/ochorení neasociujú. Dá sa tiež povedať, že hodnota sérovej koncentrácie HDL-C je zlým markerom funkcie HDL-C v organizme.

W.C. Cushman z Memphisu v Tennessee (USA) zverejnil údaje štúdie ACCORDION Follow-on BP-Study. Išlo tu o ďalšie dlhodobé sledovanie diabetikov 2. typu s dvoma úrovňami liečeného krvného tlaku, prísne kontrolovaného, t.j. s nižšou hodnotou systolického krvného tlaku versus konvenčne kontrolovaného, t.j. s vyššou systolickou hodnotou krvného tlaku (pokračovanie štúdie ACCORD).

V klinickej štúdii ACCORD s diabetikmi 2. typu boli 3 stratégie liečby: liečba hypertenzie, liečba dyslipidémie a liečba hyperglykémie. V oblasti liečby hypertenzie boli sledované 2 úrovne systolického TK, jednak úroveň prísne kontrolovaného TK s hodnotami < 120 mm Hg, a úroveň štandardne kontrolovaného TK s hodnotami < 140 mm Hg. V štúdii bolo zaradených 4 733 diabetikov so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom, HbA1c bola v úrovni 7–11 % pri prijatí, protein­úria bola < 1 g/denne a vylúčené boli osoby so sérovým kreatinínom > 1.5 mg/dl. Design štúdie bol 2 × 2 faktoriálny (zohľadňoval vzájomné zmeny krvného tlaku, zmeny glykémie a zmeny cholesterolémie).

Výsledky dlhodobého sledovania boli nasledovne: v priebehu 4,7 rokov sledovania chorých bol nevýznamný 12% pokles kardiovaskulárnych príhod v intenzívne liečenom antihypertenzívnom ramene (TK < 120 mm Hg, štúdia ACCORD). Len výskyt cievnych mozgových príhod bol redukovaný významne o 41 %. Tí pacienti, ktorí dožili (87 % z celého súboru) ukončenie štúdie ACCORD, pokračovali následne v ďalšom sledovaní a boli kontrolovaní o 6 mesiacov. Ich charakteristiky boli nasledovné: 62 rokov priemerný vek, 48 % bolo žien a viacmenej neboli rozdielne charakteristiky chorých od pôvodného súboru ACCORD. Rozdiel v úrovni krvného tlaku (intenzívne liečení vs štandardne liečení) pretrvával. Výskyt kardiovaskulárnych príhod v ďalšom období poklesol menej – len o 9 % (a toto bolo štatisticky nevýznamné), no a aj výskyt cievnych mozgových príhod, hoci poklesli, už nebol štatisticky významný v ďalšom sledovaní (po 8,8 rokoch). Z redukcie krvného tlaku v oblasti kardiovaskulárnych príhod profitovali len tí diabetici, u ktorých nebola intenzívna liečba hyperglykémie – s RR 0,79 (tu bol štatisticky významný pokles). Ak bola veľmi znížená glykémia, tak efekt redukcie krvného tlaku v intenzívnom ramene sa neprejavil v redukcii kardiovaskulárnych príhod.

Štúdia ACCORD bola počtom pacientov poddimenzovaná. Pravdepodobne intenzívna liečba glykémie mohla „redukovať“ efekt intenzívnej liečby hypertenzie. Teda asi u diabetikov 2. typu nemožno intenzívne a rýchlo upravovať glykémie. Asi to posúva chorého k zlej prognóze, hlavne ak ide o dlhodobý diabetes.

prof. MUDr. Ján Murín, CSc., FESC

jan.murin@gmail.com

I. interná klinika LF UK a UN Bratislava – Nemocnica Staré Mesto

www.unb.sk

Doručeno do redakcie 30. 11. 2015


Štítky
Angiologie Diabetologie Interní lékařství Kardiologie Praktické lékařství pro dospělé
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se