Trombotická trombocytopenická purpura je typ trombotické mikroangiopatie (TMA). Je dána vrozeným či získaným deficitem ADAMTS13 (disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif member 13) neboli depolymerázy von Willebrandova faktoru1 s poklesem aktivity pod 10 %.2 Vrozená forma (cTTP) je způsobena mutacemi genu pro ADAMTS13, získaná forma (aTTP) je podmíněná imunitně, vytvořením anti-ADAMTS13 protilátek.1−3
ADAMTS13 pak není schopna štěpit velké multimery von Willebrandova faktoru, což je nutné pro prevenci spontánní koagulace (snížením vazby na aktivovaný endotel arteriol a kapilár a snížením vazby a aktivace trombocytů). Vznikající mikrotromby jsou příčinou ischémie a poškození cílových orgánů.1−3 Rozvíjí se také konzumpční trombocytopenie a anémie z destrukce erytrocytů procházejících parciálně obliterovanými cévami.1
Incidence TTP činí zhruba 4/1 000 000/rok.2 Získaná TTP se objevuje často po 40. roce věku, 2× častěji u žen.1 Vyvolávající příčinou bývá infekce, těhotenství, autoimunitní onemocnění nebo podávané léky, část případů je idiopatických.2 Bez léčby umírá 90 % pacientů1, 2, odpověď na iniciální terapeutickou výměnnou plazmaferézu se pohybuje okolo 80 % a mortalita léčených pacientů je 10–15 %. K rekurenci dochází přibližně u třetiny pacientů, u některých opakovaně.2
Za typický nález u pacienta bývala považována takzvaná pentáda příznaků – trombocytopenická purpura, mikroangiopatická hemolytická anémie, horečky, těžká renální dysfunkce a neurologické příznaky.4 Takto plně rozvinuté příznaky se však objevují u < 10 % pacientů.5 Iniciálně se často objevují únava, dušnost, petechie či krvácení.1
Vždy nalézáme hemolytickou anémii a trombocytopenii. Neurologické příznaky se rozvíjejí u 60–80 % pacientů.6 Jde o širokou paletu symptomů, od jednoduchých bolestí hlavy přes zmatenost, psychomotorický neklid, kóma, křeče až po hemiplegie, afázie, nekonvulzivní status epilepticus. Tyto příznaky mohou být způsobené ischemizací mikrotromby nebo naopak hemoragií z trombocytopenie. Charakteristický je jejich fluktuující průběh a trvání < 48 hodin, mohou však postupovat prudce až fatálně.
Další projevy orgánového postižení zahrnují bolesti břicha a srdeční potíže, včetně arytmií, infarktu a náhlého kardiogenního úmrtí.1 Přítomna může být i hematurie4, ale postižení ledvin bývá spíše vzácné a obvykle patrné pouze při biopsii.1
Vzhledem k variabilitě klinických příznaků aTTP je důležité laboratorní vyšetření – krevní obraz a základní biochemie. Charakteristickým nálezem je anémie, trombocytopenie a laboratorní obraz hemolýzy (přítomnost schistocytů, zvýšení počtu retikulocytů, hladiny nekonjugovaného bilirubinu a laktátdehydrogenázy)1, někdy bývá přítomná elevace renálních parametrů. Pro vyloučení autoimunitního původu hemolýzy se provádí Coombsův test. Díky těmto vyšetřením je možno s dostatečnou jistotou určit diagnózu TMA do 4–6 hodin, což je klíčové pro včasné zahájení terapie.4
Diagnózu aTTP potvrdí laboratorní nález poklesu aktivity ADAMTS13 pod 10 % a inhibitoru proti ADAMTS13 v krvi.4
Před získáním tohoto výsledku lze pravděpodobnost aTTP odhadnout podle vstupního nálezu pomocí skóre PLASMIC (viz tab. 1), popř. jednoduššího skóre French (viz tab. 2).2
Tab. 1 Skóre PLASMIC2
|
Počet trombocytů < 30 × 109/l |
1 |
|
Kreatinin v séru < 177 µmol/l |
1 |
|
Laboratorní známky hemolýzy: retikulocyty > 2,5 %, nedetekovatelný haptoglobin nebo nepřímý bilirubin > 34,2 µmol/l |
1 |
|
Nepřítomnost aktivní malignity |
1 |
|
Pacient bez anamnézy transplantace (orgánu nebo hematopoetické tkáně) |
1 |
|
INR < 1,5 |
1 |
|
Střední objem erytrocytů < 90 fl |
1 |
|
Pravděpodobnost ADAMTS13 < 10 % 0 % 5 % 62–82 % |
Skóre: 0–4 5 6–7 |
Tab. 2 Skóre French2
|
Pacient s TMA bez malignity a transplantace | |
|
Počet trombocytů < 30 × 109/l |
1 |
|
Kreatinin v séru < 200 µmol/l |
1 |
|
Pravděpodobnost ADAMTS13 < 10 % 0 % 70 % 94 % |
Skóre: 0 1 2 |
U pacienta s TMA, u kterého není aTTP vyloučena, je nutné bezodkladně zahájit výměnné plazmaferézy. Ty vedou k substituci chybějící proteázy ADAMTS13 a k eliminaci inhibičních protilátek. Dále je indikovaná současně probíhající imunosupresivní léčba, nejčastěji kortikoidy.2 Vzhledem k velké části relabujících pacientů je nutná doživotní dispenzarizace. Souběžně lze podávat kaplacizumab, který brání vazbě mezi von Willebrandovým faktorem a receptorem trombocytů GP1b na povrchu trombocytů. Používá se k prevenci mikrovaskulárních trombóz a ke zkrácení intervalu trombocytopenie.2
Imunitně podmíněná TTP nadále zůstává závažným život ohrožujícím stavem vyžadujícím rychlou diagnostiku a intenzivní léčbu. Znalost jejích příznaků napříč všemi lékařskými specializacemi může zvýšit šanci na její včasný záchyt.
(zza)
Zdroje:
1. Stanley M., Killeen R. B., Michalski J. M. Thrombotic thrombocytopenic purpura. StatPearls Publishing, 2022 Nov 22. Dostupné na: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430721/
2. Pohlreichová V. Aktuální diagnostika a léčba imunitně mediované trombotické trombocytopenické purpury. Farmakoterapie 2021; 17 (2): 194–199.
3. Kubo M., Matsumoto M. Frontiers in pathophysiology and management of thrombotic thrombocytopenic purpura. Int J Hematol 2023 Mar; 117 (3): 331–340, doi: 10.1007/s12185-023-03552-8.
4. Novobilský R., Horáková J., Ressner P. a kol. Význam vyšetření krevního obrazu u parestezií. Neurologie pro praxi 2019; 20 (6): 479–481.
5. Nuñez Zuno J. A., Khaddour K. Thrombotic thrombocytopenic purpura evaluation and management. StatPearls Publishing, 2022 Jul 25. Dostupné na: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470585/
6. Geierová V. Trombotická trombocytopenická purpura. Remedia 2017, 27 (4): 368–371.
7. SPC Cablivi. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/cablivi-epar-product-information_cs.pdf
