Postižení skeletu je u Gaucherovy choroby (GD) 1. typu velmi časté a míra jeho závažnosti různá. Ve většině případů je však spojena s bolestí, poruchou aktivity až nemohoucností a sníženou kvalitou života. Enzymová substituční terapie (ERT) zlepšuje parametry všech postižených oblastí, skeletální postižení však vyžaduje dlouhodobou léčbu vysokými dávkami ERT. Některé zkušenosti z reálné praxe ukazují na řadu obtíží spojených s diagnostikou a léčbou kostního postižení u nemocných s GD.
Pacient byl od 3 let vyšetřován pro splenomegalii, v 5 letech podstoupil splenektomii a současně mu byla diagnostikována GD. V dospělosti prodělal rekurentní trombózy, odhalena byla homozygotní mutace leidenské mutace faktoru V. ERT byla zahájena ve věku 35 let v nízkém režimu dávkování (30 IU/kg/měsíc), po roce byla dávka z důvodu objevení se plicní hypertenze zvýšena na 60 IU/kg/měsíc. V 38 letech pak podstoupil denzitometrické vyšetření s nálezem lumbální kostní minerální denzity (BMD) 0,745 g/cm2 a T-skóre bylo −3,02; celková tělesná BMD byla s T-skóre −3,08. MRI páteře odhalilo hypointenzity a částečný kolaps L1 obratle a dále deformity a hypointenzity v oblasti obou femorálních hlavic. Dávka ERT byla proto zvýšena na 60 IU/kg každých 14 dnů a dále byly předepsány vitamín D a vápník. V průběhu dalších 2 let dostával pacient také bisfosfonáty (kyselina zoledronová). Zhruba po 4 letech bylo dokumentováno znormalizování BMD. Zpětně lze konstatovat, že splenektomie znamenala pro pacienta zvýšení rizika komplikací zahrnujích osteonekrózy a plicní hypertenzi. Intenznivní ERT v kombinaci s bisfosfonátovou léčbou přinesly pacientovi významné zlepšení.
Ve věku 3 let byla pacientce nesprávně diagnostikována sférocytóza, a to i přesto, že osmotická rezistence erytrocytů byla normální. Ve věku 15 let prodělala netraumatickou zlomeninu distálního humeru, nicméně další vyšetření pátrající po příčině nebyla provedena. Ve věku 31 let byla dále vyšetřována pro bolesti levého ramene. Na rentgenovém snímku byla popsána kostní cysta, pacientka odmítla CT vyšetření. Jelikož bolest přetrvávala, bylo o rok později provedeno vyšetření magnetickou rezonancí. Toto vyšetření odhalilo kolaps hlavy levého humeru, nicméně nic zásadního se v péči o pacientku neudálo. V 35 letech byla na CT skenech zachycena osteonekróza v této oblasti. Teprve o 2 roky později byla při UZ břicha popsána hepatosplenomegalie. V krevním obraze byla zachycena jasná leukopenie, anémie a trombocytopenie. Ve věku 37 let byla přehodnocena a odmítnuta diagnóza sférocytózy a pacientka byla cíleně vyšetřena s ohledem na GD. Aktivita beta-glukocerebrosidázy byla 2,8 mmol/mg/h (norma 2,0–25), aktivita chitotriosidázy byla 9559 mmol/h/ml (norma do 200). DXA svědčila pro snížení kostní minerální denzity na dolní limit normy. Ve věku 38 let byla u pacientky zahájena terapie ERT v dávce 60 IU/kg každých 14 dnů. Tato pacientka žila 35 let s mylnou diagnózou krevního onemocnění, správná diagnóza GD byla učiněna až v období obtíží vyplývajících z rekurence osteonekróz. Kostní postižení bylo pravděpodobně z důvodu infiltrace kostní dřeně, která vedla k osteonekróze a posléze ke kolapsu hlavy humeru. Tomuto by bylo jistě možné předejít časnější diagnózou GD a zahájením ERT doplněné o terapii bisfosfonáty.
(eza)
Zdroj: Giuffrida et al. Management of Bone Disease in Gaucher Disease Type 1: Clinical Practice - supplementum. Adv Ther 2014 (31): 1197–121; doi: 10.1007/s12325-014-0174-0
