V současné době je známo 7 lidských koronavirů. Novější z nich – SARS, MERS a SARS-CoV-2 – mají tendenci působit hlavně v dolních cestách dýchacích. Představují velké nebezpečí i kvůli snadnému nozokomiálnímu šíření při nutných procedurách, jež jsou spojeny s tvorbou aerosolů (např. intubace, nebulizace, BiPAP, odsávání při bronchoskopii).
SARS-CoV-2, původce současné pandemie COVID-19, se váže na receptor ACE2 zhruba 10–20× silněji než SARS-CoV. Šíří se hlavně kapénkami při kašli či kýchání, k přenosu ovšem stačí i dotknout se povrchu, na němž ulpěl, a poté úst, očí nebo nosu. Medián inkubační doby činí 5–6 dní od expozice. Příznaky COVID-19 se u valné většiny pacientů (97,5 %) objeví do 12. dne. Mezi rizikovější skupiny patří osoby starší 60 let, s neléčenou hypertenzí, diabetici, lidé s ICHS, hepatitidou B, cerebrovaskulárními onemocněními, CHOPN, onkologičtí pacienti ad.
COVID-19 je akutní respirační infekt. Co se týká klinických kritérií tohoto onemocnění, až v 90 % případů se vyskytuje horečka > 38 °C, ve 40 % kašel (hlavně suchý), asi 20 % pacientů je dušných, shodně u 15 % se dostavuje zimnice či bolest hlavy, v krku nebo svalů, dalšími příznaky bývají ztráta čichu, průjem (asi 3 %), závratě, zvracení. U mutace delta bývají přítomné horečka, bolest hlavy a bolest v krku s rýmou.
Při podezření na COVID-19 je potřeba provést v nemocnici vstupní klinické vyšetření včetně odběrů (KO, koagulace, biochemie, CRP), diagnostické stěry nosohltanu, rentgen či ještě lépe CT hrudníku (HRCT). Pozitivní CT nález znamená vysoce suspektní COVID-19, negativní je klasifikován jako nesuspektní pro pneumonii.
Klíčovými znaky pro rozpoznání COVID-19 na HRCT jsou opacity typu mléčného skla (87 %), crazy paving nebo konsolidace a jejich kombinace (smíšený obraz opacit/konsolidace u 65 %, konsolidace u 44 %), dále bilaterální postižení (83 %) a periferní distribuce. Pro vývoj změn při kontrole přitom platí, že:
Relativně málo časté jsou pleurální výpotek (14 %) a unilaterální postižení (10 %), zřídka bývá přítomné zvětšení nitrohrudních uzlin (1 %).
Až 50 % COVID-19-pozitivních pacientů může mít normální CT nález v prvních 2 dnech od začátku symptomů (!), tj. negativní CT nález do 2 dnů od vzniku potíží nevylučuje COVID-19.
Je nutné myslet na to, že pozitivní CT nálezy mohou svědčit pro jiné onemocnění: CT má vysokou senzitivitu a zachytí > 90 % COVID-19-pozitivních, zároveň ale až 75 % nemocných s pozitivním CT nálezem může mít jiné plicní onemocnění (jiné virózy). Důležitá je tudíž role PCR testů, porovnání kliniky, anamnézy, laboratorních výsledků apod.
Pro COVID-19 je typická rychlá progrese, často i během 1 dne (!), v průběhu 1–2 dnů se mění charakteristika infiltrátů.
Pacienta je potřeba sledovat při přetrvávání bronchiální hyperreaktivity, změn v krevním obrazu a koagulaci nebo rozvoji intersticiálních plicních procesů (IPP). Vhodné je věnovat pozornost titrům protilátek (není nutné u všech) a všímat si následků COVID-19 na jiných orgánech (!), zejména srdci, ledvinách, játrech či v CNS.
Postcovidová kontrola v ambulanci FNB zahrnuje: základní biochemické vyšetření, KO s diferenciálním rozpočtem, vyšetření koagulace, skiagram hrudníku, spirometrické vyšetření, po 3 měsících i bodypletysmografii a plicní difuzi. V indikovaných případech se provádí rovněž HRCT.
Umožňuje-li stav pacienta domácí léčbu, doporučuje se při ní zvýšený příjem tekutin, vitaminů, dostatek spánku, užívání léků pro tlumení a léčbu příznaků a nepřerušování terapie jiných nemocí.
Vyžaduje-li situace při COVID-19 hospitalizaci, využívají se následující modality:
Mezi další postupy patří podávání ATB i.v. (zejména u prokázané superinfekce), kombinace antivirotik + antimykotik při lymfopenii, vitaminů, a sice B1 (thiaminu) + C (společně i.v.) a D (jednorázově i.m.), isoprinosinu v tabletách při lymfopenii, blokátorů H1 + H2 p.o. (cetirizin + famotidin), tocilizumabu (1–2 dny), favipiraviru tbl. (14 dnů), ASA p.o. (zde je ovšem otázkou jak dlouho).
Krátce se přednášející zastavil u možností, jež nabízí aktivní metabolit erdosteinu. Ten obsahuje volnou thiolovou skupinu (-SH), díky níž má antioxidační vlastnosti a je schopen preventovat, případně redukovat přítomné poškození plicní tkání indukované oxidačním stresem, např. virovým zánětem. V observační studii (Santus 2020) byl podáván 20 pacientům, kteří měli pneumonii spojenou s COVID-19 po propuštěni z nemocnice, a to v dávce 600 mg denně po dobu 15 dnů. Podle výsledků snížil dušnost a zlepšil kvalitu života pacientů s covidovou pneumonií a těžkým respiračním selháním.
Nefarmakologická léčba zahrnuje např. používání kyslíkové masky s průtokem 5–10 l/min, NIVP – nejlépe celoobličejové masky, umělou plicní ventilaci (UPV), pronační polohu (15 hod. denně), mimotělní membránovou oxygenaci (ECMO).
Na závěr docent Pauk nastínil, jak probíhají kontroly pacientů, kteří prodělali COVID-19, ve FN Na Bulovce. Pokud onemocnění mělo lehký průběh a při vstupním vyšetření nebyla zjištěna patologie, pacient by měl absolvovat kontroly ob 6 měsíců po dobu 3–5 let. Byl-li průběh COVID-19 středně těžký či těžký, provádějí se kontroly ob 3 měsíce nebo podle potřeby (respirační insuficience, komorbidity plicní a kardiální aj.)
Na kontrolu ve FNB lze pacienta telefonicky objednat do postcovidové poradny ve všeobecné ambulanci Kliniky pneumologie 3. LF UK a FNB (tel.: 266 082 081). Kontaktu lze využít i v případě nemocných s jinými pneumologickými diagnózami včetně IPP a fibróz v rámci systémových onemocnění pojiva. Výhodou je kooperace se specialisty z ostatních odborností, včetně revmatologů (!).
Eva Srbová
redakce MeDitorial
Zdroj: Pauk N. COVID a plíce. Jarní interaktivní konference SVL ČLS JEP, 3. září 2021
