Současné možnosti diagnostiky a léčby COVID-19 – zkušenosti z praxe a pro praxi

SARS-CoV-2 a COVID-19

V současné době je známo 7 lidských koronavirů. Novější z nich – SARS, MERS a SARS-CoV-2 – mají tendenci působit hlavně v dolních cestách dýchacích. Představují velké nebezpečí i kvůli snadnému nozokomiálnímu šíření při nutných procedurách, jež jsou spojeny s tvorbou aerosolů (např. intubace, nebulizace, BiPAP, odsávání při bronchoskopii).

SARS-CoV-2, původce současné pandemie COVID-19, se váže na receptor ACE2 zhruba 10–20× silněji než SARS-CoV. Šíří se hlavně kapénkami při kašli či kýchání, k přenosu ovšem stačí i dotknout se povrchu, na němž ulpěl, a poté úst, očí nebo nosu. Medián inkubační doby činí 5–6 dní od expozice. Příznaky COVID-19 se u valné většiny pacientů (97,5 %) objeví do 12. dne. Mezi rizikovější skupiny patří osoby starší 60 let, s neléčenou hypertenzí, diabetici, lidé s ICHS, hepatitidou B, cerebrovaskulárními onemocněními, CHOPN, onkologičtí pacienti ad.

Jak poznat COVID-19

COVID-19 je akutní respirační infekt. Co se týká klinických kritérií tohoto onemocnění, až v 90 % případů se vyskytuje horečka > 38 °C, ve 40 % kašel (hlavně suchý), asi 20 % pacientů je dušných, shodně u 15 % se dostavuje zimnice či bolest hlavy, v krku nebo svalů, dalšími příznaky bývají ztráta čichu, průjem (asi 3 %), závratě, zvracení. U mutace delta bývají přítomné horečka, bolest hlavy a bolest v krku s rýmou.

Při podezření na COVID-19 je potřeba provést v nemocnici vstupní klinické vyšetření včetně odběrů (KO, koagulace, biochemie, CRP), diagnostické stěry nosohltanu, rentgen či ještě lépe CT hrudníku (HRCT). Pozitivní CT nález znamená vysoce suspektní COVID-19, negativní je klasifikován jako nesuspektní pro pneumonii.

Klíčovými znaky pro rozpoznání COVID-19 na HRCT jsou opacity typu mléčného skla (87 %), crazy paving nebo konsolidace a jejich kombinace (smíšený obraz opacit/konsolidace u 65 %, konsolidace u 44 %), dále bilaterální postižení (83 %) a periferní distribuce. Pro vývoj změn při kontrole přitom platí, že:

• pokud je po ≥ 24 hodinách přítomen příznak rozpuštěného cukru, nejedná se o zlepšení nálezu (!);
• podstatný vývoj změn v krátkém časovém odstupu (60–120 minut) spíše svědčí pro jinou etiologii (edém plic, krvácení apod.).

Relativně málo časté jsou pleurální výpotek (14 %) a unilaterální postižení (10 %), zřídka bývá přítomné zvětšení nitrohrudních uzlin (1 %).

Na co stále myslet

Až 50 % COVID-19-pozitivních pacientů může mít normální CT nález v prvních 2 dnech od začátku symptomů (!), tj. negativní CT nález do 2 dnů od vzniku potíží nevylučuje COVID-19.

Je nutné myslet na to, že pozitivní CT nálezy mohou svědčit pro jiné onemocnění: CT má vysokou senzitivitu a zachytí > 90 % COVID-19-pozitivních, zároveň ale až 75 % nemocných s pozitivním CT nálezem může mít jiné plicní onemocnění (jiné virózy). Důležitá je tudíž role PCR testů, porovnání kliniky, anamnézy, laboratorních výsledků apod.

Pro COVID-19 je typická rychlá progrese, často i během 1 dne (!), v průběhu 1–2 dnů se mění charakteristika infiltrátů.

Kdy a co sledovat

Pacienta je potřeba sledovat při přetrvávání bronchiální hyperreaktivity, změn v krevním obrazu a koagulaci nebo rozvoji intersticiálních plicních procesů (IPP). Vhodné je věnovat pozornost titrům protilátek (není nutné u všech) a všímat si následků COVID-19 na jiných orgánech (!), zejména srdci, ledvinách, játrech či v CNS.

Postcovidová kontrola v ambulanci FNB zahrnuje: základní biochemické vyšetření, KO s diferenciálním rozpočtem, vyšetření koagulace, skiagram hrudníku, spirometrické vyšetření, po 3 měsících i bodypletysmografii a plicní difuzi. V indikovaných případech se provádí rovněž HRCT.

Léčba COVID-19

Umožňuje-li stav pacienta domácí léčbu, doporučuje se při ní zvýšený příjem tekutin, vitaminů, dostatek spánku, užívání léků pro tlumení a léčbu příznaků a nepřerušování terapie jiných nemocí.

Vyžaduje-li situace při COVID-19 hospitalizaci, využívají se následující modality:

• Remdesivir i.v.: do 5–7 dní od vzniku příznaků, při bilaterální pneumonii a počínající hypoxémii, potřebě O₂, HFNO (umělá plicní ventilace [UPV] s otazníkem), očekáváné příznivé životní perspektivě (life expectancy), i.v. 5 dnů (10 dnů na UPV?).
• Hyperimunní (konvalescentní) plazma i.v.: co možná nejdříve (do 72 hodin od přijetí do nemocnice), při bilaterální pneumonii a hypoxémii, příjemcům s nízkou hladinou protilátek, i.v. jednorázově (2 jednotky).
• LMWH s.c.: u všech hospitalizovaných profylakticky, u pacientů na JIP je důležité zvážit terapeutickou dávku a vždy posoudit poměr rizik a přínosů.
• Dexamethason i.v.: nejdříve od 6. dne po nástupu klinických příznaků, při hypoxémii, nejlépe na UPV; může se podávat i při užívání remdesiviru (aplikace 4 hodiny po něm), i.v. 10 dnů, pozor je potřeba dát při těžké lymfopenii.
• Kyslík.

Mezi další postupy patří podávání ATB i.v. (zejména u prokázané superinfekce), kombinace antivirotik + antimykotik při lymfopenii, vitaminů, a sice B₁ (thiaminu) + C (společně i.v.) a D (jednorázově i.m.), isoprinosinu v tabletách při lymfopenii, blokátorů H₁ + H₂ p.o. (cetirizin + famotidin), tocilizumabu (1–2 dny), favipiraviru tbl. (14 dnů), ASA p.o. (zde je ovšem otázkou jak dlouho).

Krátce se přednášející zastavil u možností, jež nabízí aktivní metabolit erdosteinu. Ten obsahuje volnou thiolovou skupinu (-SH), díky níž má antioxidační vlastnosti a je schopen preventovat, případně redukovat přítomné poškození plicní tkání indukované oxidačním stresem, např. virovým zánětem. V observační studii (Santus 2020) byl podáván 20 pacientům, kteří měli pneumonii spojenou s COVID-19 po propuštěni z nemocnice, a to v dávce 600 mg denně po dobu 15 dnů. Podle výsledků snížil dušnost a zlepšil kvalitu života pacientů s covidovou pneumonií a těžkým respiračním selháním.

Nefarmakologická léčba zahrnuje např. používání kyslíkové masky s průtokem 5–10 l/min, NIVP – nejlépe celoobličejové masky, umělou plicní ventilaci (UPV), pronační polohu (15 hod. denně), mimotělní membránovou oxygenaci (ECMO).

Dispenzarizace

Na závěr docent Pauk nastínil, jak probíhají kontroly pacientů, kteří prodělali COVID-19, ve FN Na Bulovce. Pokud onemocnění mělo lehký průběh a při vstupním vyšetření nebyla zjištěna patologie, pacient by měl absolvovat kontroly ob 6 měsíců po dobu 3–5 let. Byl-li průběh COVID-19 středně těžký či těžký, provádějí se kontroly ob 3 měsíce nebo podle potřeby (respirační insuficience, komorbidity plicní a kardiální aj.)

Na kontrolu ve FNB lze pacienta telefonicky objednat do postcovidové poradny ve všeobecné ambulanci Kliniky pneumologie 3. LF UK a FNB (tel.: 266 082 081). Kontaktu lze využít i v případě nemocných s jinými pneumologickými diagnózami včetně IPP a fibróz v rámci systémových onemocnění pojiva. Výhodou je kooperace se specialisty z ostatních odborností, včetně revmatologů (!).

Eva Srbová
redakce MeDitorial

Zdroj: Pauk N. COVID a plíce. Jarní interaktivní konference SVL ČLS JEP, 3. září 2021