Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je celosvětově čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí. Jak se vyvíjí pohled na CHOPN, jaké jsou novinky v klasifikaci a v léčbě, shrnuje následující přehledový článek.
CHOPN je onemocnění charakterizované nadměrnou chronickou zánětlivou odpovědí na zevní podněty, částice nebo plyny. Vyznačuje se různě rychlou progresí, ale je léčitelné a především preventabilní.
V patofyziologii hraje zásadní roli postupná bronchiální obstrukce v důsledku chronického zánětu. Následuje destrukce plicních sklípků a rozvoj emfyzému. Důsledkem je, zpravidla po mnoha letech, chronická respirační insuficience, plicní hypertenze, pravostranné srdeční selhání a další mimoplicní projevy. Chronický zánět je primárně neinfekční. Charakteristické jsou akutní exacerbace nemoci, které vyžadují přidání medikace ke stávající léčbě, u středně těžké a těžké exacerbace je často nutná hospitalizace a intenzivní péče.
CHOPN je heterogenní syndrom s různorodým klinickým obrazem, ve kterém lze vysledovat některé typické příznaky: dušnost, kašel, exspirační pískoty a vrzoty, tlak na hrudi, únavu a sníženou toleranci námahy.
Onemocnění je diagnostikováno na základě spirometrického průkazu bronchiální obstrukce, přítomnosti respiračních symptomů a anamnézy inhalačních rizik. Ke stanovení diagnózy je vždy nutná spirometrie. Podkladem CHOPN je omezení proudění vzduchu při výdechu, tj. zjednodušeně bronchiální obstrukce. Limitace výdechu je definována jako FEV1/FVC < LLN, kde FEV1 je usilovně vydechnutý objem za první sekundu, FVC usilovná vitální kapacita plic a LLN dolní limit normálních hodnot (v praxi se používá hodnota 0,7). Diagnóza CHOPN by měla být vždy potvrzena spirometrií po podání inhalačního bronchodilatans.
Další dostupné metody, jakými je rtg. plic, CT plic, podrobnější vyšetření plicních funkcí apod., jsou využívány individuálně.
Podle symptomatologie (skóre v dotazníku hodnotícím míru dušnosti) a četnosti akutních exacerbací v posledních 12 měsících lze nemocné rozdělit do 4 diagnosticko-léčebných kategorií:
Do kategorií A a C spadají nemocní s nízkým skóre v dotazníku, tzv. oligosymptomatičtí pacienti.
Doporučený postup České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP (ČPFS) krom stratifikace nemocných dle tíže obstrukce, symptomů a frekvence akutních exacerbací rozděluje nemocné dle klinických fenotypů. Klinické fenotypy CHOPN představují 6 skupin, do kterých lze zařadit pacienty podle některých typických společných symptomů:
Hranice jednotlivých fenotypů nejsou striktní, nezřídka je možno pacienta zařadit do 2 i více skupin.
Obecně se léčba CHOPN řídí kategoriemi A−D a fenotypem. Léčebná opatření je možno rozdělit do 4 navazujících kroků:
Na prvním místě musí být snaha o zanechání kouření. Každý kuřák s CHOPN by měl podstoupit intervenci spočívající minimálně v edukaci s možností nikotinové substituce a farmakoterapie i ve spolupráci s centrem pro odvykání kouření.
Léčbu indikovanou u všech symptomatických nemocných lze rozdělit na nefarmakologická opatření (pravidelná aerobní pohybová aktivita, specifická respirační fyzioterapie) a medikamentózní terapii, kam patří zejména inhalační bronchodilatancia:
Nejčastěji indikovaná a nejúčinnější je fixní kombinace LABA/LAMA, která využívá aditivního efektu účinných látek z obou dlouhodobě působících skupin.
Významná jsou také preventivní opatření zahrnující vakcinaci proti chřipce a pneumokoku.
Zejména u kategorií B a D je doporučené a mnohdy nutné doplnit paušální terapii o individualizovanou léčbu, která kromě inhalačních bronchodilatancií zahrnuje například:
Do tohoto stupně léčby patří kyslíková terapie, neinvazivní ventilační podpora, ale i transplantace plic. Zvláštní kapitolou je multidisciplinární péče o nemocné v terminální fázi CHOPN.
(thr)
Zdroj: Sobotík O. Diagnostika, klasifikace a léčba chronické obstrukční plicní nemoci. Medicína po promoci 2018; 19 (1): 40−44.
