CHOPN představuje globální problém − tímto onemocněním trpí přes 380 milionů pacientů a 3 miliony jich ročně umírají jeho následkem, což z něj činí 3. nejčastější příčinu úmrtí. Navíc existuje obrovská zátěž v podobě nediagnostikované CHOPN, zejména v zemích s nižšími příjmy.
Jedná se o velmi heterogenní plicní onemocnění s chronickými respiračními příznaky, z nichž hlavními jsou dušnost, kašel, produkce sputa − a čím více sputa, tím větší pravděpodobnost exacerbace. Produkce hlenu je navíc velmi časným rysem progresivní CHOPN.
Nejnovější definice exacerbace CHOPN říká, že se jedná o příhodu charakterizovanou dušností, kašlem a sputem, která se zhoršuje až 14 dní, a zánětlivou reakci. Většina exacerbací je potom způsobena virovými infekcemi. „Musím vám rovnou říct, že pokud dojde k exacerbaci, nečekejte s léčbou 14 dní. Exacerbace musí být léčena včas. Čím více budete její terapii odkládat, tím horší bude výsledek. To je můj hlavní problém s touto definicí,“ okomentovala ji přednášející.
Jako faktory predikující časté exacerbace byly podle studie publikované již v roce 1998 potvrzeny počet exacerbací v předchozím roce, každodenní kašel a tvorba sputa a špatná kvalita života. Z další studie, na základě analýzy 4letých dat, zase vyplynulo, že 25 % poklesu plicních funkcí (FEV1) lze přičíst vlivu exacerbací. Jsou tedy důležité v jakékoliv fázi CHOPN. Práce z roku 2017 potom ukázala, že pokles plicních funkcí je proporcionálně mnohem větší u mírnějších forem CHOPN (GOLD 1). Nyní je proto klíčové mnohem více se zaměřovat právě na pacienty s mírnějšími formami onemocnění a také na mírnější exacerbace.
Z databáze primární péče ve Velké Británii vyplývá, že pokud pacient před stanovením diagnózy CHOPN prodělal těžkou infekci dolních cest dýchacích, po diagnostikování CHOPN prodělá těžkou exacerbaci. A tomu odpovídají i údaje o mortalitě v několika následujících letech. Pacienty, kteří v té době hlásí exacerbaci, je tedy třeba dle slov profesorky Wedzicha brát vážně: „To je velmi důležitý bod, proč opravdu musíme jít a vyšetřovat pacienty s CHOPN. A můžeme to udělat současně se screeningem karcinomu.“
Exacerbace mají souvislost též s infarktem myokardu. Je to sice vzácná situace, ale nastat může, a čím větší je počet exacerbací, tím větší je i pravděpodobnost, že dojde k ischemické příhodě. Virová infekce navíc může urychlit nestabilitu plaku, jeho narušení a koronární okluzi.
Čerstvě dokončená studie BEACON (British Early COPD Network Cohort) prokázala, že v souboru pacientů s CHOPN s průměrnou jednosekundovou vitální kapacitou plic (FEV1) 50 % předpokládané hodnoty mělo 85 % ischemickou chorobu srdeční (ICHS), přestože nevykazovali žádné anginózní příznaky. Koronární onemocnění je tedy u těchto nemocných mnohem častější, než se předpokládalo, a potýkáme se s obrovskou multimorbiditou.
Příznaky a změny na CT mohou být podle současných poznatků přítomné, i když je funkce plic relativně normální. Přednášející zdůraznila, že tento aspekt je poměrně zásadní, protože se budeme muset zamyslet nad tím, kdy vlastně CHOPN začíná. Klíčovými příznaky jsou kašel a tvorba hlenu.
Časným rysem preCHOPN je bronchitida. Objevuje se v raném věku (i u 36−43letých kuřáků), a co je důležité, zvyšuje riziko exacerbace. Z britské kohorty osob narozených v roce 1946 vyplývá prevalence hypersekrece hlenu v průběhu života: Výskyt chronické bronchitidy u kuřáků stoupá právě mezi 36. a 43. rokem života. Pokud přestanou kouřit, klesne, pokud budou kouřit i nadále, pravděpodobnost bronchitidy se ještě zvýší. U nekuřáků se v podstatě nestane nic. U kuřáků tedy bronchitida začíná brzy, u relativně mladých pacientů. Obdobná spojitost mezi kuřáctvím, respektive ukončením kouření a výskytem bronchitidy platí i pro pacienty ve věku 43–64 let.
Nedávné údaje ukazují, že malé onemocnění dýchacích cest se vyskytuje již u mladších kuřáků. Takže v době, kdy si vyslechnou diagnózu, již mají významné změny na CT. Studie BEACON se zaměřila na zdravé kuřáky, s normální plicní funkcí, a na souboru 550 probandů ve věku 30–45 let zjistila, že značná část ve skutečnosti již měla bronchitidu či preCHOPN.
V poslední době též stoupá pozornost věnovaná „hlenovým zátkám“, podle autorky sdělení by se do budoucna mělo jednat o vhodné kandidáty pro léčbu: „Myslím, že budoucnost bude opravdu zaměřena na pacienty s hlenovými zátkami a jejich léčbu. Problém je, že to nemůžeme dělat v současné době. Je to příliš pracné.“ Pacient navíc může mít hlenové zátky bez zánětu průdušek. Z dat prezentovaných na loňském kongresu Americké hrudní společnosti (ATS) a publikovaných v JAMA přitom vyplývá, že nemocní s vyšším skóre hlenové zátky měli větší riziko úmrtí. V budoucnu tedy možná budeme fenotypizovat CHOPN i na základě hlenu.
Již na počátku onemocnění by měla přijít na řadu mukolytika – snižují četnost exacerbací a lze je použít napříč stupni závažnosti onemocnění, zásadní je také, že se jedná nejen o účinnou, ale i o bezpečnou terapii. Například studie RESTORE potvrdila, že erdostein dokáže snížit míru výskytu všech exacerbací − mírných, středně těžkých i těžkých. Velmi důležité je, že zkracuje rovněž dobu trvání exacerbace – ta je přitom klíčová, jelikož čím delší exacerbace, tím větší pravděpodobnost, že nedojde k uzdravení. Proto je potřeba pacienty sledovat na základě tohoto parametru. Dále bylo při využití této léčby prokázáno snížení hodnot skóre SGRQ (St. George's Respiratory Questionnaire) a zlepšení kvality života.
Aktuální doporučení Globální iniciativy pro CHOPN (GOLD 2023) říká, že farmakoterapie onemocnění má začínat (za situace bez exacerbací nebo při výskytu jedné, která nevedla k hospitalizaci) bronchodilatátorem (skupina GOLD A) a dále se postupuje po skupinách a zařazují se dlouhodobě působící antimuskarinika (LAMA), dlouhodobě působící beta2-agonisté (LABA), případně inhalační kortikosteroidy (IKS). Triple kombinace pak sníží exacerbace více než její samostatné složky a také byl pozorován příznivý trend z hlediska snížení mortality. Ve studii se 2 dávkami budesonidu (160 a 320 mg) byly účinky velmi podobné, pokud se jedná o exacerbace, ale silnější dávka měla lepší efekt, pokud se jedná snížení úmrtnosti.
Existuje-li důkaz například bronchiektázií nebo ucpání hlenem či sputem, přichází v úvahu azithromycin. Opatrnost je však potřeba u pacientů s prodlouženým intervalem QT. „Podávám ho v zimních měsících, obvykle mezi zářím a dubnem, je účinný i u pacientů s cystickou fibrózou a bronchiektáziemi a může pomoci redukovat exacerbace,“ připojila autorka sdělení vlastní zkušenost.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Wedzicha J. COPD exacerbations and role of mucus. XXVIII. hradecké pneumologické dny, Hradec Králové, 24.–26. 4. 2024.
