GOLD 2021: doporučení pro mukolytickou léčbu

Charakteristika trojice mukolytik používaných při CHOPN

Všechna níže uvedená mukolytika by měla být podle doporučení GOLD podávána po 12 hodinách. V praxi je nutné při současném podávání N-acetylcysteinu s antibiotiky upozornit pacienta na nutnost dodržení 2hodinového odstupu a odděleného užívání těchto léčivých přípravků.

Erdostein

Erdostein je určen k terapii akutních, ale i chronických respiračních onemocnění včetně CHOPN. Účinnou látku erdostein obsahuje lék s obchodním názvem Erdomed, který je na trhu ve formě kapslí či rozpustné suspenze. Tyto lékové formy jsou pouze na lékařský předpis – v indikaci CHOPN odpovídající 3 fenotypům má Erdomed jako jediné mukolytikum úhradu pojišťovny. V ostatních indikacích jsou tyto lékové formy na lékařský předpis, může je předepsat lékař jakékoliv specializace, ale musí na recept uvést „hradí pacient“. Jedinou volně prodejnou formou, kterou si pacient může koupit sám, je Erdomed 225 mg por gra sus (sáčky).

Kontraindikaci představuje hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku. Lék se dle aktuálního SPC nesmí podávat: při jaterních poruchách (např. zvýšení sérových hladin alkalické fosfatázy nebo transamináz apod.), renální insuficienci (clearance kreatininu < 25 ml/min.) a homocysteinurii (léčivá látka je zdrojem homocysteinu).

Karbocystein

Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) toho času eviduje pouze 1 lék obsahující účinnou látku karbocystein, a to Pectodrill sirup. Podle aktuálního SPC je však Pectodrill určen pouze k terapii akutních respiračních infekcí, nikoliv chronických. Kontraindikovaný je u nemocných s akutním gastroduodenálním vředem. V SPC je dále uvedeno, že u pacientů se závažným respiračním onemocněním musí být přípravek podáván opatrně, a to z důvodu vyššího rizika obstrukce dýchacích cest. 

N-acetylcystein

V evidenci SÚKL jsou registrovány léky s účinnou látkou acetylcystein ve formě sirupů, šumivých tablet nebo suspenzí pod těmito názvy: ACC, Acetylcystein, Belomyx, Fluimucil, Mucobene, Mucofortin, NAC AL, Sanomux a Solmucol. Uvedena je také indikace při chronických respiračních onemocněních. 

Kontraindikacemi jsou hypersenzitivita na léčivou látku (nebo na kteroukoliv pomocnou látku), aktivní žaludeční či duodenální vřed nebo status asthmaticus.

Mukolytika a souběžné užívání inhalačních kortikoidů

Z výsledků provedených studií vyplývá, že u pacientů užívajících inhalační kortikosteroidy (IKS) se efekt mukolytik může lišit. Ve studii RESTORE publikované v roce 2017 se ukázalo, že léčba erdosteinem snížila četnost exacerbací CHOPN o 19,4 % a zkrátila dobu trvání exacerbace o 24,6 %, přičemž nebyly pozorovány významné rozdíly, které by souvisely s faktem, zda pacient zároveň užívá IKS (73 % pacientů mělo jako průvodní medikaci právě IKS), či nikoliv. Souběžné užívání IKS rovněž nemělo vliv na účinek erdosteinu z hlediska doby do první exacerbace.

Oproti tomu studie BRONCUS publikovaná v roce 2005, v níž byl použit N-acetylcystein, zjistila, že podávané mukolytikum u pacientů léčených IKS nemělo pozitivní vliv na míru exacerbací. Data, jež přinesla, ukazují, že N-acetylcystein může snížit riziko exacerbace u pacientů, kteří IKS neužívají.

Studie PEACE z roku 2008, v níž pacienti dostávali karbocystein, pro změnu naznačuje, že efekt použitého mukolytika by byl lépe identifikovatelný při mírnějším souběžném užívání IKS. 

Podle aktuálního znění doporučených postupů GOLD může erdostein jako jediný z uvedené trojice léčiv ovlivnit výskyt exacerbací nezávisle na tom, zda nemocní souběžně užívají IKS.

(tich)

Zdroje:
1. GOLD 2021 report. Dostupné na: https://goldcopd.org/2021-gold-reports
2. Dal Negro R. W., Wedzicha J. A., Iversen M. et al.; RESTORE group; RESTORE study. Effect of erdosteine on the rate and duration of COPD exacerbations: the RESTORE study. Eur Respir J 2017; 50 (4): 1700711, doi: 10.1183/13993003.00711-2017. 
3. Calverley P. M., Page C., Dal Negro R. W. et al. Effect of erdosteine on COPD exacerbations in COPD patients with moderate airflow limitation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2019; 14: 2733−2744, doi: 10.2147/COPD.S221852.
4. Decramer M., Rutten-van Mölken M., Dekhuijzen P. N. et al. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 365 (9470): 1552−1560, doi: 10.1016/S0140-6736(05)66456-2.
5. Zheng J. P., Kang J., Huang S. G. et al. Effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (PEACE Study): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2008; 371 (9629): 2013−2018, doi: 10.1016/S0140-6736(08)60869-7.
6. SPC Pectodrill. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0241670
7. SPC Erdomed. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0092757
8. SPC ACC. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0005844
9. SPC Fluimucil. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0014474