CHOPN je napříč Evropou léčena rozmanitě – v čem mohou spočívat důvody této variability?

„Země GOLD“ vs. „země fenotypů“, národní doporučení vs. pokyny GOLD

„V rámci Evropy se liší systémy zdravotní péče. Rozdílný je podíl kuřáků v obyvatelstvu, pacienti s CHOPN jsou někde v rukou praktických lékařů, jinde pneumologů. Pokud se jedná o výskyt kuřáctví, mezi USA a Ruskem je diametrální rozdíl, Češi jsou zhruba uprostřed spolu se Srby a Maďary. Existují země, kde kouří téměř výhradně muži a nekouří ženy, a země, kde je tomu jinak. Nesouvisí to třeba s tím, jaké doporučené postupy se v té které zemi používají?“ položil si přednášející na úvod svého vystoupení řečnickou otázku.

Hledání odpovědi je ovšem poměrně složité. Evropské státy lze rozdělit podle přístupu k využívání mukolytik v léčbě CHOPN i podle preference buď vlastních, národních guidelines, nebo naopak aktuálních doporučení vydaných Globální iniciativou pro CHOPN (GOLD). Ani to ale pro ujasnění důvodů odlišností v přístupu k předepisování mukoaktivních léků při CHOPN nestačí. GOLD není nastavena proti podávání mukoaktivních léků při CHOPN, nýbrž je uvádí jako možnost u určité skupiny pacientů. Mezi „země GOLD“ patří například Itálie či Německo. Do výčtu zemí ohlížejících se především na vlastní odborná doporučení a zastávající rozlišování různých fenotypů CHOPN patří třeba Španělsko, Slovinsko, Česko nebo Finsko. Španělské odborné pokyny jednoznačně připomínají, že u určitých skupin pacientů mukoaktivní léky fungují dobře a mají u nich jasnou roli. Ve Slovinsku, další „zemi fenotypů“, je sice rozlišováno 7 fenotypů CHOPN, ale u žádného z nich se neuvádí, že by měla být podávána mukoaktivní terapie. Své národní pokyny upřednostňují i Britové či Irové. Ve Velké Británii je perorální mukoaktivní léčba sice zmíněna jako možnost, ale do jisté míry marginální. V Irsku není o nějaké mukoaktivní medikaci zmínka vůbec. 

„V mezinárodním týmu jsme přitom dospěli k názoru, že jednoznačně existuje skupina nemocných, kterým mukoaktivní terapie přináší benefit,“ konstatoval docent Koblížek. České národní pokyny také jasně popisují indikace mukoaktivních léků u 3 fenotypů CHOPN – frekventních exacerbací, bronchitického a překryvu bronchiektázií a CHOPN.

Preskripce mukoaktivních léků v různých státech Evropy

Jak jsou tedy mukoaktivní léčiva reálně předepisována? V Itálii, jedné ze „zemí GOLD“, je na trhu slovy přednášejícího „skutečně obrovské množství přípravků, ale v podstatě jednoznačně nejvíce se píše lék, který není úplně nejefektivnější“. Ve Španělsku, jedné ze „zemí fenotypů“, se nejvíce podává acetylcystein, naopak vůbec se nedává erdostein a asi třetině pacientů je předepisován karbocystein. Ve Velké Británii je dostupná řada mukoaktivních léků, ale jednoznačně nejpředepisovanější je zde karbocystein (téměř 83 %), čímž je tento ostrovní stát v rámci Evropy zcela unikátní. Na druhou stranu Slovinsko je „země fenotypů“, a přitom jsou tam používány jen 4 léky, a to varianty N-acetylcysteinu. Finsko, další „země fenotypů“, je naproti tomu zaslíbená erdosteinu, podobně jako Česko.

Pokud se jedná o standardní jednotky na obyvatele, nejvíc dávek mukoaktivních léků, nezávisle na přípravku, je podáváno ve Velké Británii. „Ve Španělsku méně, v Německu ještě méně, ve Slovinsku úplně málo, v Itálii víc než v Německu a v Česku jich dáváme také dost, ale ne tolik jako ve Velké Británii. A co je zajímavé, Velká Británie dává nejvíc léků, ale Britové za ně platí jen 0,364 eura na obyvatele a rok, zatímco asi za 70 % těchto dávek Češi platí 0,9 eura na rezidenta a rok,“ uvedl přednášející. Poznamenal, že britská Národní zdravotní služba (NHS) je sice velmi konzervativní, ale přitom britští praktičtí lékaři předepisují mukoaktivní léky velmi čile. „Česko je druhé a jsme přeborníci v placení. Itálie má dávek méně než my, a platí skoro stejně jako my,“ doplnil.

Závěr

Úvodní otázka tedy zatím stále zůstává nezodpovězená. Důležitá je podle docenta Koblížka zmíněná obrovská variabilita. „Nelze říci, že velké země se chovají jinak než malé, že je rozdíl mezi východem a západem Evropy, že by důvod rozdílů bylo možné nalézt u praktiků či pneumologů. V podstatě nebyla nalezena žádná souvislost. Lze jen konstatovat, že evropské země se v předepisování mukoaktivních léků velmi liší,“ shrnul na závěr.

Eva Srbová
redakce MeDitorial