Steroid-dependentní astma: Redukce dávky kortikoidů je reálně dosažitelná díky cílené léčbě

26. 11. 2020

Astma, které není možné kompenzovat jinak než pravidelným podáváním perorálních glukokortikoidů, představuje poměrně velký problém. Pomocí biologické léčby však můžeme potřebu kortikoidů u těchto pacientů snížit.

Potlačení zánětlivé odpovědi 2. typu

Zhruba 45 % pacientů s těžkým bronchiálním astmatem užívá systémové kortikoidy za účelem zmírnění symptomů a prevence exacerbací. Jejich účinek ale není dostatečně selektivní a kromě terapeutického efektu se setkáváme i s řadou významných nežádoucích účinků. Problematická je také imunosuprese, která při jejich užívání nastává.

Pacienti se steroid-dependentním astmatem mívají zánětlivou odpověď 2. typu, což dokazují zvýšené hladiny frakce oxidu dusnatého (FENO) ve vydechovaném vzduchu, hladiny IgE a další biomarkery. A právě na potlačení tohoto zánětu se zaměřuje dupilumab, plně humánní protilátka proti podjednotce alfa receptoru pro interleukin 4 (IL-4). Tato komponenta se běžně účastní signalizace IL-4 a IL-13, což má za následek schopnost dupilumabu redukovat tento typ zánětlivé odpovědi.

Léčba dupilumabem prokazatelně snižuje počet exacerbací a zlepšuje plicní funkce u pacientů s terapeuticky nezvládnutým středně těžkým až těžkým astmatem. Zkušenosti s inhibitory signalizace interleukinu 5 naznačují, že užívání dupilumabu by mohlo ve srovnání s placebem pomoci snižovat udržovací dávky perorálních kortikoidů, což by vedlo ke snížení jejich konzumpce a tím i snížení rizika nežádoucích účinků. Na tuto otázku se zaměřila studie VENTURE, kterou provedl početný mezinárodní tým odborníků a jejíž výsledky publikoval New England Journal of Medicine.

Metodika a průběh studie

V této studii bylo randomizováno 210 pacientů se steroid-dependentním astmatem, aby ke své standardní léčbě užívali buď dupilumab v dávce 300 mg, nebo placebo, a to každé 2 týdny po dobu 24 týdnů. Během léčby (od týdne 4 do týdne 20) se podle možností snižovala dávka systémově podávaných kortikoidů a poslední 4 týdny dávka zůstávala stabilní.

Primárním sledovaným parametrem byla procentuální redukce dávky kortikoidů ve 24. týdnu léčby. Sekundárními parametry byly podíl pacientů, jimž se podařilo ve 24. týdnu léčby dosáhnout 50% redukce dávky kortikoidů, a podíl pacientů, kteří se dostali pod dávku kortikoidů 5 mg denně. Hodnoceny byly také spirometrické parametry a frekvence exacerbací na takto nastavené léčbě.

Výsledky

Pacienti, kteří užívali dupilumab, měli v závěru studie o 70,1 % nižší dávku systémových kortikoidů, zatímco osoby, jež místo dupilumabu užívaly placebo, měly dávku sníženou jen o 41,9 % (p < 0,001); redukce dávky o 50 % dosáhlo ve skupině s dupilumabem 80 %, v placebové skupině 50 % účastníků. Přitom redukce denní dávky pod 5 mg dosáhlo 69 % pacientů ze skupiny s dupilumabem a 33 % z kontrolní skupiny. Část pacientů perorální kortikoidy mohla úplně vysadit − 48 % uživatelů dupilumabu a 25 % kontrol.

Navzdory redukci dávky byla ve větvi léčené dupilumabem frekvence exacerbací o 59 % nižší než v kontrolní větvi (95% interval spolehlivosti [CI] 37−74) a jednosekundová vitální kapacita plic (FEV1) o 0,22 litru vyšší než u kontrol (95% CI 0,09−0,34).

U dupilumabu byly častější reakce v místě vpichu než u placeba (9 vs. 4 %). Rovněž přechodná eozinofilie byla pozorována u více pacientů léčených dupilumabem než u kontrol (14 vs. 1 %).

Závěr

U pacientů se steroid-dependentním astmatem dupilumab pomohl redukovat užívání systémových kortikoidů, přitom snížil frekvenci exacerbací a zvýšil FEV1. Přechodná eozinofilie byla pozorována zhruba u každého sedmého léčeného pacienta.

A kam odeslat pacienty s těžkým astmatem a/nebo těžkou atopickou dermatitidou?

Pacienty s těžkým astmatem je vhodné odeslat do jednoho ze 13 center, která fungují při krajských a fakultních nemocnicích. Jejich kompletní přehled najdete pod následujícím odkazem: www.tezke-astma.cz/index.php?pg=narodni-centrum-pro-tezke-astma. Odborníci na diagnostiku a léčbu pacientů s těžkým astmatem zde vyšetří komplikující faktory a komorbidity, potvrdí diagnózu a navrhnou nejvhodnější léčebný postup. Tím může být i biologická léčba, ke které se pacienti u svého ošetřujícího lékaře nedostanou. Stejně tak nemocné s těžkou atopickou dermatitidou je namístě referovat do jednoho z 18 center biologické léčby. Jejich úplný seznam i s kontakty na daná pracoviště je dostupný zde: www.dermanet.cz/cs/kozni-ordinace/centra-biologicke-lecby.

(pez)

Zdroje:
1. Rabe K. F., Nair P., Brusselle G. et al. Efficacy and safety of dupilumab in glucocorticoid-dependent severe asthma. N Engl J Med 2018; 378 (26): 2475−2485, doi: 10.1056/NEJMoa1804093.
2. Sedlák V. Obtížně léčitelné astma. Česká iniciativa pro astma, 2019. Dostupné na: www.cipa.cz/tezke-a-obtizne-lecitelne-astma-bronchiale



Štítky
Alergologie a imunologie Dermatologie Dětská dermatologie Dětská pneumologie Pneumologie a ftizeologie Praktické lékařství pro dospělé
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se