Jak se změnil pohled na léčbu atopické dermatitidy od dob vašeho studia medicíny?
Základní princip se nezměnil. Platí, že lehké formy, kterých je asi polovina, by se měly léčit lokální terapií a středně závažné až závažné systémovou léčbou. Zásadně se však změnily léčebné možnosti.
Ty vycházejí z patofyziologie onemocnění. Co o ní víme?
Patofyziologie AD je nesmírně složitá. Dlouho se mělo za to, že primárním problémem je porucha kožní bariéry. Později byl upřednostňován koncept imunologické dysbalance, takzvaný model TH1/TH2 lymfocytů. Dnes víme, že oba aspekty jsou vzájemně provázané. Porucha kožní bariéry umožňuje snadný průchod nejrůznějších alergenů, které stimulují imunitní systém, a patologické imunitní pochody zpětně zhoršují bariérové funkce kůže.
Jak se toto poznání odrazilo ve vývoji léčiv?
Poznání funkce kožní bariéry vedlo k vývoji stále účinnějších emoliencií. Ta byla původně okluzivní, působila jen na povrchu kůže a mechanicky bránila úniku vody z kůže. Novější topické přípravky pronikají do rohové vrstvy kůže a dopravují tam chybějící látky, jako jsou ceramidy. Nejnovější emoliencia se potom například snaží ovlivnit i kožní mikrobiom. Důležitým milníkem bylo zavedení lokálních imunomodulátorů, jakými jsou pimekrolimus či takrolimus, které představují alternativu lokálních kortikoidů. Za nejvýznamnější milník ovšem považuji pokrok ve vývoji systémové léčby, která se od necíleného ovlivnění imunitního systému kortikoidy či cyklosporinem A posunula k cílené léčbě biologiky a malými molekulami.
Do jaké míry to změnilo osud nemocných s atopickou dermatitidou?
Řekl bych, že měnit se začíná až v posledních letech, zato diametrálně. A to právě díky moderní cílené léčbě, která dokáže zlepšit kvalitu života pacientů, zejména se závažnou formou této nemoci.
Vyrůstala jsem se sestrou, která měla AD. Pamatuji si na to úporné škrábání v noci, občas do krve rozdrásané ruce, neustávající svědění... Vídáte ještě dnes takový obraz?
Bohužel ano. Jednak proto, že cílená léčba je k dispozici teprve asi 3 roky. A také proto, že část pacientů s těžkou formou AD není včas odeslána do centra biologické léčby nebo nesplňuje podmínky pro její nasazení – například neabsolvovali předchozí systémovou terapii.
Moje sestra byla současně alergička, občas se po něčem „osypala“, ekzém se zhoršil… S jakými komorbiditami se nejčastěji setkáváte?
Atopická dermatitida se typicky sdružuje s dalšími atopickými chorobami. Bývá to nejčastěji alergická rinosinusitida, konjunktivitida nebo astma, ale i vitiligo či alopecia areata. Alergie hraje v exacerbaci AD významnou roli. V raném dětství často vídáme potravinové alergie, v pozdějším věku jsou to spíše alergie aerogenní – na roztoče, pyly, plísně nebo zvířecí alergeny. Ale není to vždy jen o alergii, onemocnění může zhoršovat i řada dalších faktorů zevního a vnitřního prostředí.
Vybavuji si například, že sestra špatně snášela chlorovanou vodu v bazénu a většinu kosmetických přípravků, naopak se zlepšovala u moře. Co tedy ovlivňuje průběh onemocnění?
Je to velmi individuální. Vedle zmíněného chloru jsou tu další iritanty jako třeba vlněné oblečení, polutanty nebo vlastní pot. Z vnitřních faktorů zhoršuje onemocnění stres, hormonální vlivy a podobně. U jednotlivých atopiků působí různé kombinace těchto faktorů. Část atopiků ale nemá žádné alergie. Tento fenotyp se dříve označoval jako intrinzická forma AD.
Jak se atopická dermatitida diagnostikuje?
Specifický diagnostický test nebo marker není k dispozici. Většina atopiků (ale ne všichni) má zvýšené hodnoty IgE protilátek. Diagnostika se stále opírá o klinický obraz, průběh a přítomnost přidružených atopických onemocnění. Používáme různá diagnostická kritéria, přičemž nejlepší jsou stále asi ta od Hanifina a Rajky z roku 1980.
U nejmenších dětí může v rámci diferenciální diagnostiky dojít k záměně za seboroickou dermatitidu nebo některé genodermatózy – například ichtyózu, ale v dalším průběhu se většinou diagnóza AD ozřejmí. U starších dětí a dospělých je třeba odlišit dermatózy jako kontaktní ekzém, iritační dermatitidu, mikrobiální ekzém, případně i scabies a u rozsáhlých forem také kožní lymfomy, především Sézaryho syndrom.
Je potřeba, aby léčbu vedl dermatolog?
Jistě ne ve všech případech. U mírných forem, kde stačí zevní léčba, ji může vést pediatr nebo praktický lékař, a pokud dominují alergické projevy, tak alergolog. Dermatologům by měly být odeslány závažné formy a případy, kde se léčba AD nedaří.
Na základě čeho léčbu individualizujete?
Každý pacient s AD je unikátní – z pohledu průběhu nemoci, jejího případného zhoršování či komorbidit. Z toho vycházíme při výběru terapie. Samozřejmě přihlížíme i k preferencím samotného pacienta. Někdy řešíme kortikofobii, strach z nežádoucích účinků celkové léčby, injekcí a podobně.
Je někdy nezbytná hospitalizace?
U těžkých případů AD bylo donedávna potřeba pacienty hospitalizovat z důvodu nasazení systémové léčby. S dostupností cílené terapie tato potřeba klesá.
Jaké jsou vaše osobní zkušenosti s cílenou léčbou AD?
Využívá se jednak biologická léčba namířená proti konkrétnímu cytokinu, jednak léčba malými molekulami – například inhibitory Janusových kináz, které ovlivňují jednotlivé signální dráhy. Z biologik je zatím k dispozici pouze dupilumab, se kterým máme velmi dobré zkušenosti. Lék je také výborně tolerován. S malými molekulami teprve začínáme pracovat, ale jeví se rovněž jako velmi slibná léčebná modalita.
Alergické projevy bývají spojovány také s rodinným prostředím pacienta. Využíváte na vašem pracovišti psychoterapeutické přístupy?
Ano. Psychika má výrazný vliv na průběh atopické dermatitidy, a naopak závažnost onemocnění se negativně odráží na psychice. V případě závažné dermatitidy často trpí celá rodina. Jsme si toho vědomi a úzce spolupracujeme s oddělením klinické psychologie.
A jak je to s dědičností? Sestra trpěla alergií, atopickou dermatitidou a sinusitidami. Další členové rodiny měli sinusitidy, ale ne kožní projevy…
Genetika je podkladem všech atopických chorob, nejde však o jednoduchý typ dědičnosti. Na vzniku AD se podílí více genů, přičemž u někoho se manifestuje jedno atopické onemocnění, u jiného třeba všechna. Obvykle se jako první objevuje atopická dermatitida, teprve později se přidává alergická rýma či astma. Říkáme tomu atopický pochod. Adekvátní léčba AD od útlého dětství přitom může manifestaci dalších atopických onemocnění i zabránit.
Jaká je tedy dnes perspektiva „atopiků“? Mohou se již v klidu vyspat, aniž by je budilo úporné svědění?
Perspektiva je určitě lepší než před nějakými deseti lety. Zdá se, že moderní terapie může významně změnit kvalitu života pacientů s atopickou dermatitidou. To znamená zlepšit všechny symptomy včetně úporného svědění, které je někdy pro pacienty až nesnesitelné, vede k neurotizaci a anxiozitě. Jsme rádi, že máme v rukou nástroj jak těmto pacientům pomoci a že léčebných možností přibývá.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
