Chronická rinosinusitida (CRS) je nezanedbatelný zdravotní problém postihující 5–12 % populace. Bývá častější u kuřáků a často se pojí s CHOPN či astmatem (prevalence astmatu je u jedinců s CRS 25 % v porovnání s 5 % v obecné populaci).
CRS s nosními polypy i bez nich je definována jako zánět nosní dutiny a vedlejších nosních dutin trvající ≥ 12 týdnů s přítomností nejméně 2 příznaků, z nichž 1 musí být nosní kongesce/obstrukce nebo výtok z nosu (zadní nebo přední rýma). Další příznaky zahrnují:
U některých pacientů se objevuje také kašel. Při vyšetření nelze vynechat otázky na alergické příznaky – kýchání, vodnatý výtok z nosu, svědění nosu a svědění oči se zvýšeným slzením.
U osob s CRS se objevují akutní exacerbace, které jsou definovány jako akutní zhoršení příznaků vracející se (obvykle po intervenci kortikosteroidy nebo antibiotiky) na výchozí úroveň. Etiologie exacerbací není přesně známa a zřejmě je multifaktoriální. Role bakteriální infekce je zřejmě v tomto ohledu přeceňována.
CRS má nepříznivý dopad na kvalitu života pacientů. K jejímu hodnocení lze použít obecné dotazníky Eq-5D a SF36 nebo specifické SNOT16 a SNOT 22.
Na základě klasifikace EPOS 2020 se CRS rozděluje podle příčin na primární a sekundární a dále podle anatomického postižení na jednostrannou a difuzní.
U primární CRS se dle převažujícího endotypu rozlišuje typ 2 a non-typ 2.
U jednostranné CRS představuje typ 2 alergická fungální rinosinusitida, non-typ 2 izolovaná sinusitida, u difuzní CRS spadá pod typ 2 CRS s polypy a alergická fungální rinosinusitida, pod non-typ 2 neezinofilní chronická rinosinusitida. U sekundární CRS jde při jednostranném postižení o odontogenní rinosinusitidu nebo aspergilom.
Při oboustranném nálezu rozlišujeme 3 endotypy – mechanický, kam spadá primární ciliární dyskineze a cystická fibróza, zánětlivý, kam se řadí granulomatóza s polyangiitidou a eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou, a imunitní, kam patří selektivní imunodeficity.
Zlatým standardem ze zobrazovacích metod u CRS zůstává CT. Rentgen paranazálních dutin není indikovaný.
Nejčastěji používaným skórovacím systémem u CRS je i nadále Lundové-MacKayovo skóre (LMS) s maximální hodnotou 24 bodů. LMS ≤ 2 má vynikající negativní prediktivní hodnotu a LMS ≥ 5 silně svědčí pro přítomnost choroby.
Základní součástí rinologického vyšetření je stále endoskopie.
Nosní obstrukci lze objektivně zhodnotit podle maximálního průtoku vzduchu nosem (PNIF), aktivní přední rinomanometrie (AAR) a akustické rinometrie (AR).
Doporučeno je také vyšetření čichu k objektivizaci jeho ztráty. V Evropě se nejčastěji se používá test Sniffin’ Sticks, v Severní Americe UPSIT či jeho krátká verze SIT, B-SIT. V Česku je nejčastěji používán test parfémovaných fixů.
Na významu dnes nabývá histopatologické vyšetření, a to nejen kvůli potvrzení diagnózy, ale také kvůli určení endotypu zánětu z důvodu potenciálního použití biologické léčby.
Pro stanovení diagnózy eozinofilní CRS (typu 2) je třeba kvantitativně určit počet eozinofilů. U primární CRS s nosními polypy je typ 2 charakterizován tkáňovou eozinofilií > 10 buněk/zorné pole při zvětšení 400×, > 250 eozinofilů/µl v diferenciálním krevním obrazu nebo > 100 kIU/µl celkového IgE v krevním séru.
V diferenciální diagnostice je třeba odlišit zejména alergickou a nealergickou rinitidu, ztrátu čichu a bolest obličeje.
Již doporučení EPOS 2012 zavedla koncept kontroly onemocnění. Primárním cílem léčby CRS je dosáhnout kontroly onemocnění definované jako stav, kdy pacient nemá příznaky nebo příznaky neovlivňují kvalitu jeho života.
Před zahájením terapie CRS je nutno vyloučit sekundární etiologii (vaskulitidy, imunodeficity, cystickou fibrózu ad.). Suspektní známky zahrnují krvácení, silnou bolest, ztrátu tkáně a postižení dalších orgánů. Doporučeno je sérologické vyšetření, biopsie a CT, popřípadě konzultace s dalšími specialisty.
U primární CRS se v léčbě používají solné roztoky v nosním spreji a intranazální topické kortikosteroidy (IKS). Pacientům je třeba vysvětlit techniku jejich používání a edukovat je z důvodu dosažení dobré compliance. Je doporučeno vyhýbat se antibiotikům a léčit průvodní rysy onemocnění a komorbidity. Pokud po 6–12 týdnech nedojde ke zlepšení nebo jsou přítomné některé varovné známky (periorbitální edém, dvojité vidění, posun očního bulbu, oftalmoplegie, snížení zrakové ostrosti, silné bolesti hlavy, otok oblasti čela, známky sepse či meningitidy, neurologické příznaky, krvácení, tvorba krust, kakosmie) nebo unilaterální příznaky, je vhodné pacienta odeslat na pracoviště sekundární či terciární péče.
Na specializovaném pracovišti je doporučeno komplexní ORL vyšetření a nosní endoskopie. V případě unilaterální CRS by mělo být provedeno CT vyšetření. Pokud je tato diagnóza potvrzena, je doporučena chirurgická léčba, protože lokalizované formy CRS typu 2 i non-typu 2 obecně neodpovídají na farmakoterapii.
U difuzní bilaterální CRS jsou základem léčby topické IKS a solné roztoky. V rámci integrované péče je třeba léčit průvodní charakteristiky nemoci a komorbidity, vyhýbat se faktorům vyvolávajícím exacerbace a použití antibiotik. Pozornost je třeba věnovat správné technice podávání léků a compliance.
Pokud léčba není po 6–12 týdnech účinná, je na místě CT vyšetření a stanovení endotypu, podle kterého lze volit další terapii. U pacientů s non-typem 2 bývá hlavní obtíží výtok z nosu a bolest v obličeji, nebývají přítomné astma ani atopie, nosní endoskopie ukáže purulentní obsah a v laboratorním nálezu není přítomná eozinofilie ani zvýšení IgE. U tohoto endotypu lze uvažovat o přidání dlouhodobé antibiotické léčby nebo o chirurgickém výkonu v podobě funkční endoskopické operace dutin (FESS). U pacientů s CRS typu 2 bývá hlavním příznakem ztráta čichu nebo nosní kongesce. Častěji se vyskytuje také astma a atopie, nazální endoskopie ukáže polypy a eozinofilní hlen a laboratoř zvýšené IgE protilátky a eozinofilii. Do terapie je možné přidat systémové kortikosteroidy (SKS) nebo využít FESS. Vzhledem k tomu, že CRS je chronické onemocnění, i po operaci je nutná odpovídající farmakoterapie.
Další možnosti léčby při neúspěchu zahrnují u non-typu 2 xylolitové výplachy, dlouhodobé podávání antibiotik nebo revizní operaci. U typu 2 patří k dalším modalitám léčba kyselinou acetylsalicylovou po desenzitizaci v případě exacerbací respiračního onemocnění po užívání nesteroidních protizánětlivých léčiv (NSAIDs), revizní operace nebo nově biologická terapie.
Biologická léčba monoklonálními protilátkami (v Česku jsou schváleny dupilumab, mepolizumab a omalizumab) je indikovaná u pacientů s CRS s bilaterálními nosními polypy, kteří již podstoupili endoskopickou operaci dutin (FESS) nebo u nichž FESS není možné provést a zároveň splňují alespoň 3 z následujících kritérií:
Při podávání biologické léčby CRS je nezbytné kontrolovat její účinnost, a to po 16 týdnech a 1 roce. Hodnotí se zmenšení velikosti nosních polypů, snížení potřeby SKS, zlepšení kvality života, zlepšení čichu a snížení dopadu komorbidit. Není-li splněno žádné z kritérií, je třeba biologickou léčbu přerušit.
EPOS 2020 přináší systematický přehled léčby CRS založený na důkazech a jejího začlenění do integrované péče. Od předchozího stanoviska z roku 2012 došlo v této oblasti k významnému posunu. Možnost použití biologické léčby u CRS typu 2 s nosními polypy znamená zásadní změnu v péči o tyto nemocné. Přesné postavení biologik v managementu péče o pacienty s CRS je třeba dále zpřesňovat na základě přibývajících zkušeností z klinické praxe.
(zza)
Zdroje:
1. Fokkens W. J., Lund V. J., Hopkins C. et al. Executive summary of EPOS 2020 including integrated care pathways. Rhinology 2020; 58 (2): 82−111, doi: 10.4193/Rhin20.601.
2. Hoza J. Moderní léčba rinosinusitidy. Profi medicína, 21. 11. 2022. Dostupné na: https://profimedicina.cz/moderni-lecba-rinosinusitidy
