EADV 2022: Současnost a perspektivy léčby atopické dermatitidy z pohledu světových expertů

Jak se vyvíjel pohled na atopickou dermatitidu a jak ji lze z pohledu současných poznatků charakterizovat?

Atopická dermatitida neboli atopický ekzém je časté chronické zánětlivé onemocnění kůže. Etiopatogeneze onemocnění je komplexní, důležitá je genetická predispozice k atopii (astma, alergická rinokonjunktivitida, potravinová či inhalační alergie), porušená bariérová funkce kůže a abnormální činnost imunitního systému s převahou T_H2 odpovědi. V klinickém průběhu se střídají období remise a exacerbace projevů. Léčba závažných forem atopické dermatitidy bývá obtížná a vyžaduje komplexní přístup.

Co znamená AD pro pacienty z hlediska prognózy a kvality života? Jak široké spektrum symptomů a komorbidit je trápí?

Onemocnění významně negativně ovlivňuje kvalitu života. S atopickou dermatitidou se pojí řada komorbidit – v první řadě pruritus a poruchy spánku, typické jsou dále astma, alergie, psychické potíže, deprese, sebevražedné sklony, ale také alergická kontaktní dermatitida a kožní infekce. Mezi komorbidity AD se řadí rovněž metabolický syndrom spolu s obezitou, nikotinismus a s tím spojené komplikace.

V souvislosti s rozšiřujícím se arzenálem diagnostických kritérií a terapeutických možností hovořil na kongresu Matthias Schmuth z Rakouska o nové éře léčebné péče u pacientů s mírnou formou atopické dermatitidy. Můžete shrnout, jak je AD klasifikována a jak se léčí mírná forma AD?

K objektivnímu stanovení závažnosti a k rozlišení mírné, středně těžké a těžké formy atopické dermatitidy se využívají skórovací systémy. EASI hodnotí intenzitu erytému, infiltraci, exkoriace, lichenifikaci a přibližné procentuální postižení povrchu těla. Hodnota EASI 1–7 označuje mírnou formu, EASI 7,1–21 středně těžkou, EASI 21,1–50,0 těžkou a EASI 50,1–72 velmi těžkou atopickou dermatitidu. SCORAD oproti EASI zahrnuje i subjektivní potíže nemocného, jako je svědění a narušení spánku (pacient tyto údaje zaznamená na škále od 0 do 10).

Matthias Schmuth ve své prezentaci zdůraznil důležitost lokální léčby, která je základem terapie AD a je nezbytná i pro pacienty se systémovou léčbou nebo fototerapií. Významným faktorem v léčbě je pravidelné a důsledné ošetřování kůže vhodnými emoliencii a používání šetrných mycích prostředků nebo léčebných olejových koupelí. Glycerol a urea v emolienciích bývají lépe tolerovány než například parafin, který může způsobit iritaci. Efektivní terapie, které se podaří zlepšit funkci poškozené kožní bariéry, je zásadní pro zamezení vstupu alergenů a iritačních látek z vnějšího prostředí do organismu.

Lokální kortikosteroidy volíme jako 1. linii protizánětlivé léčby. Můžeme je využít k takzvané reaktivní léčbě, kdy 1–2× denně ošetřujeme viditelné kožní léze. Po ústupu zarudnutí frekvenci léčby snižujeme a nahrazujeme ji emoliencii. Lokální kortikosteroidy je možné využít i k takzvané proaktivní léčbě, která má za cíl předcházet relapsu onemocnění. Využívá se malé množství lokálních kortikosteroidů, které se aplikují 2–3× týdně na oblasti nejčastěji postižené ekzémem.

Další možností lokální léčby jsou externa obsahující inhibitory kalcineurinu – pimekrolimus a takrolimus, jež se osvědčují především v oblastech s jemnou kůží, jako jsou víčka, oblast kolem úst, na krku, v axilách, ve flexurách končetin a také oblast henitálu. Oba preparáty se využívají při zhoršení ke krátkodobé léčbě příznaků AE (reaktivní léčba – 2× denně) nebo k intermitentní dlouhodobé, proaktivní terapii (2× týdně) v kombinaci s emoliencii jako prevence progrese onemocnění. Pimekrolimus krém a takrolimus mast mohou způsobit zarudnutí, pálení a svědění kůže v místě aplikace, tyto nežádoucí reakce se však zmírňují při dalších aplikacích. Na rozdíl od lokálních kortikosteroidů nevede aplikace lokálních inhibitorů kalcineurinu k atrofii kůže.

Kolega Schmuth hovořil také o novinkách v lokální léčbě. Zmínil preparát krisaborol, což je inhibitor fosfodiesterázy, od roku 2020 schválený Evropskou lékovou agenturou (EMA). V klinických studiích se hodnotí účinek lokálních inhibitorů Janusových kináz (JAK), například inhibitoru JAK1/3 tofacitinibu a inhibitoru JAK1/2 ruxolitinibu.

Pedro Mendes Bastos z Portugalska se naopak věnoval těžké formě AD. Jaká léčba je tedy vhodná pro tyto pacienty?

Zmíněný kolega zdůraznil, že těžkou formu AD nelze hodnotit jen podle objektivních skórovacích systémů, jako jsou SCORAD a EASI, ale je potřeba se soustředit i na subjektivní potíže nemocného a negativní dopad nemoci na kvalitu života. Je možné využít různé typy dotazníků a subjektivní hodnocení prováděná pacientem, například DLQI (Dermatology Life Quality Index) nebo POEM (Patient Oriented Eczema Measure).

Celková léčba je určena pro nemocné s AD, u kterých lokální terapie a fototerapie nebyla dostačující. Systémovými léky 1. volby dle nejnovějších doporučení (EuroGuiDerm Guideline on Atopic Eczema) z roku 2022 jsou cyklosporin, dupilumab, tralokinumab, baricitinib a upadacitinib. Celkové kortikosteroidy jsou určeny jen ke krátkodobému použití, ke zvládnutí závažné akutní exacerbace onemocnění nereagující na jinou léčbu.

Jaké jsou výhody a nevýhody jednotlivých léčebných modalit?

Rozdíly, výhody a nevýhody systémových léčebných modalit si dovolím shrnout v přiložené tabulce, převzaté právě od Pedra Mendese Bastose a mírně upravené.

V souvislosti s atopickou dermatitidou se nyní hodně diskutuje o konceptu „treat to target“, mimo jiné díky působivým výsledkům, jež přináší cílená léčba tohoto onemocnění. Souvisí to s otázkami navození remise AD nebo také hodnocením závažnosti onemocnění pomocí EASI. Této oblasti se věnoval Stephan Weidinger z Německa. Jaký by tedy měl být cíl léčby AD?

Pacienti jako nejdůležitější cíl léčby uvádějí snížení pruritu, dále je pro ně důležitý rychlý nástup účinku léčby a kompletní zhojení ekzému. Byla sestavena mezinárodní komise, která pracovala na konceptu treat-to-target a shodla se na několika základních principech:

1. Cílem systémové terapie je dosáhnutí kontroly nad nemocí nebo alespoň klinicky signifikantního zlepšení AD.
2. Je třeba definovat cíle léčby k optimalizování péče o pacienty vyžadující systémovou léčbu.
3. Do hodnocení účinnosti léčby je nezbytné zahrnout klinický obraz, symptomy, kvalitu života a dlouhodobou kontrolu nad nemocí.
4. Hodnocení výše uvedených parametrů se provádí jen pomocí plně standardizovaných a doporučených skórovacích systému a dotazníků.
5. Bezpečnost je základním pilířem při výběru léčby.
6. Cíl léčby po 3 měsících: stanoveno jako EASI50, SCORAD50, NRS snížení o 3 body, DLQI snížení o 4 body, Patient Global Assessment (PGA 0–4) snížení o 1 bod, POEM snížení od 4 body.
7. Optimální cíl léčby po 6 měsících: dosažení EASI75 nebo EASI ≤ 7, SCORAD 50 nebo SCORAD ≤ 24, absolutní skóre NRS ≤ 4, absolutní skóre DLQI ≤ 5, PGA 0–4, absolutní hodnota ≤ 2, absolutní skóre POEM ≤ 7.
8. Pokud je splněno alespoň jedno z objektivních kritérií, ale není splněno PGA, je třeba léčbu prodiskutovat s pacientem a eventuálně upravit.
9. Pokud není splněno PGA a ani žádné z objektivních kritérií, je nutné léčbu ukončit.

Čím je způsoben pruritus u atopické dermatitidy a prurigo nodularis a jak je možné ho terapeuticky ovlivnit?

O pruritu u AD ve své prezentaci hovořil Patrick Brunner z USA. Svědění zde není příliš závislé na histaminu, proto terapie antihistaminiky není účinná. Mírný efekt mohou mít sedativní antihistaminika, která zlepšují spánek pacientů. Histamin-independentní pruritus u AD je mediován především cytokiny IL-4, IL-3 a IL-31, jež působí přímo na nervová zakončení. Tyto interleukiny hrají důležitou roli u pruritu i u jiných onemocnění, například prurigo nodularis.

Martin Steinhoff z USA prezentoval terapeutické možnosti ovlivňující pruritus u AD. Doporučenými preparáty jsou lokální a celkové kortikosteroidy, cyklosporin, mykofenolát mofetil, dupilumab, lokální inhibitory kalcineurinu nebo naltrexon. Mezi novinky se řadí anti-IL-4Ra, anti-IL-13, anti-IL-31, celkové a lokální inhibitory JAK, inhibitory fosfodiesterázy 4 (krisaborol) a neuromodulátory (modulátory opioidních receptorů, antagonisté receptoru NK₁). Další terapeutickou možností v individuálních případech je využití antidepresiv nebo gabapentinu a pregabalinu.

Zajímavým vztahem kůže a mikrobiomu se na kongresu zabýval Norbert Kiss z Maďarska, který poukázal na možnou souvislost mikrobiální dysbiózy a chronického kožního zánětu. Dočkáme se léčiv AD založených na ovlivnění mikrobiomu? Mohly by se pak používat společně s cílenou léčbou, nebo už je to otázka směřující do příliš vzdálené budoucnosti?

Bylo zjištěno, že v zánětlivých lézích atopické dermatitidy je snížená diverzita mikrobiomu s převahou Staphylococcus aureus. Oproti tomu ve zdravé kůži je vyšší diverzita s přítomností mnoha dalších druhů bakterií (například Corynebacterium či Streptococcus spp.) a nízkým podílem Staphylococcus aureus.

Norbert Kiss ve své prezentaci zmínil terapeutické možnosti, které mohou normalizovat mikrobiom u pacientů s AD. Jedná se například o alogenní transplantaci mikrobiomu zdravých jedinců, případně autologní transplantaci mikrobiomu s kompetitivním koaguláza-negativním stafylokokem. Kolonizaci Staphylococcus aureus pomáhá snižovat také UVB fototerapie. Byly prezentovány výsledky studie s použitím topického probiotika Roseomonas mucosa u pacientů s AD, kdy došlo k signifikantnímu zlepšení AD s poklesem SCORAD, svědění a také byla redukována kolonizace kůže Staphylococcus aureus. Dále byly prezentovány výsledky studie s použitím topického postbiotika Vitreoscella filiformis u pacientů s AD, kdy došlo k signifikantnímu zlepšení dermatitidy s poklesem SCORAD, svědění a rovněž byla redukována kolonizace kůže Staphylococcus aureus.

Další terapeutickou možností jsou perorální probiotika. Bylo publikováno více než 30 studií, nejčastěji byl sledován účinek laktobacilů a bifidobakterií. Světová alergologická organizace (WAO) doporučuje podávat perorální probiotika v průběhu těhotenství, kojení a v dětství jako prevenci AD. Norbert Kiss samozřejmě zdůraznil nutnost provedení dalších studií, neboť léčba mikrobiomu se zdá být vhodným doplňkem konvenční léčby a může být nabídnuta i pacientům odmítajícím běžně používanou protizánětlivou lokální léčbu.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz