Na kongresu Evropské akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI), který proběhl v červnu 2019 v Lisabonu, bylo problematice typu zánětu u asthma bronchiale věnováno celé sympozium. Základní patofyziologii zánětlivé reakce typu 2 rozebral profesor Klaus F. Rabe z Kielské univerzity Kristiana Albrechta.
Dle Globální iniciativy pro astma (GINA) zahrnují kritéria zánětlivé reakce typu 2 následující parametry:
Původcem všech změn u zánětlivé reakce typu 2 jsou interleukiny (IL) 4, 5 a 13 tvořené pomocnými TH2 lymfocyty a přirozenými lymfoidními buňkami 2. typu (ILC2). Vyvolávají aktivaci eozinofilů v kostní dřeni (IL-5), degranulaci bazofilů a žírných buněk, polarizaci makrofágů a morfologické změny stěny bronchu. IL-4 a IL-13 narušují integritu epitelu a zvyšují jeho permeabilitu. IL-13 je hlavním spouštěčem nadměrné tvorby hlenu a změn jeho složení ve smyslu vyšší viskozity. Přispívá také k proliferaci hladkých svalů bronchiální stěny, subepitelové fibróze a ukládání kolagenu, ztluštění bazální membrány a hyperplazii pohárkových buněk.
Zánět u astmatu je heterogenní a komplexní. Obvykle se objevuje více překrývajících se typů zánětlivých reakcí. Je tedy třeba identifikovat pacienty s převažující zánětlivou reakcí typu 2, přičemž je nutné si uvědomit, že přítomnost zánětlivé reakce typu 1 nevylučuje převažující reakci typu 2.
Hlavními biomarkery zánětlivé reakce typu 2 jsou zvýšení FENO, eozinofilie v krvi, zvýšená přítomnost eozinofilů ve sputu a zvýšení IgE v séru. Přítomnost všech těchto biomarkerů je důsledkem působení IL-4, IL-5 a IL-13. Důležité je, že pro určení subtypu astmatu se zánětlivou reakcí typu 2 není dostačující žádný z uvedených biomarkerů samostatně. V klinické praxi se obvykle stanovují pouze eozinofily a IgE v séru. Pro správné určení subtypu astmatu je ovšem třeba stanovit ještě alespoň FENO.
Patofyziologický mechanismus daný zánětlivou reakcí typu 2, a tedy i výše uvedené biomarkery jsou společné pro různá onemocnění. Vedle bronchiálního astmatu zahrnují i další respirační nemoci: alergickou rýmu, chronickou rinosinusitidu s polypy i bez nich, eozinofilní typ chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), tzv. aspirinové astma (AERD − respirační onemocnění exacerbované kyselinou acetylsalicylovou) a alergickou bronchopulmonální aspergilózu. Z nerespiračních onemocnění se může jednat o atopickou dermatitidu, potravinové alergie či eozinofilní ezofagitidu. Biomarkery zánětlivé reakce typu 2 jsou pro všechna tato onemocnění společné.
U některých pacientů především s těžkým perzistujícím astmatem může převažovat zánětlivá reakce typu 2, kterou zprostředkovávají interleukiny IL-4, IL-5 a IL-13. Tyto cytokiny jsou zodpovědné za všechny patofyziologické změny včetně remodelace stěny bronchů a ovlivnění produkce hlenu. Současně se však může uplatňovat více typů zánětlivé reakce. Pro identifikaci převažujícího typu zánětu je třeba stanovit několik biomarkerů: hodnotu FENO, eozinofilů v krvi (příp. i ve sputu) a IgE v séru. Žádný jednotlivý biomarker k identifikaci zánětlivé reakce typu 2 nestačí.
Pacienty s těžkým astmatem je vhodné odeslat do jednoho ze 13 center, která fungují při krajských a fakultních nemocnicích. Jejich kompletní přehled najdete na následujícím odkazu: www.tezke-astma.cz/index.php?pg=narodni-centrum-pro-tezke-astma. Odborníci na diagnostiku a léčbu pacientů s těžkým astmatem zde vyšetří komplikující faktory a komorbidity, potvrdí diagnózu a navrhnou nejvhodnější léčebný postup. Tím může být i biologická léčba, ke které se pacienti u svého ošetřujícího lékaře nedostanou. Stejně tak nemocné s těžkou atopickou dermatitidou je namístě referovat do jednoho z 18 center biologické léčby. Jejich úplný seznam i s kontakty na daná pracoviště je dostupný zde: www.dermanet.cz/cs/kozni-ordinace/centra-biologicke-lecby.
(zza)
Zdroje:
