Přínos kombinace klopidogrelu a kyseliny acetylsalicylové byl u ischemické choroby srdeční (ICHS) již prokázán. Přesto u pacientů s ICHS, kteří trpí také metabolickým syndromem, přetrvává vyšší tendence k trombotickým komplikacím navzdory preventivní antiagregační léčbě. Jaké jsou možné metabolické rizikové faktory, jež ovlivňují účinnost klopidogrelu u pacientů s ICHS?
Do kohortové studie bylo zařazeno 336 pacientů s ICHS a indikovaným perkutánním intervenčním výkonem. 168 pacientů splňovalo parametry pro metabolický syndrom (MS) a 168 pacientů bylo bez MS. ICHS byla diagnostikována pomocí koronární angiografie a MS dle kritérií Adult Treatment Panel III. Všichni pacienti užívali duální antiagregační terapii kyselinou acetylsalicylovou v dávce 100 mg a klopidogrelem v dávce 75 mg denně po dobu delší než 1 měsíc. Před intervenčním výkonem byla podána bolusová dávka kyseliny acetylsalicylové 300 mg a klopidogrelu 600 mg. Po 24 hodinách od podání bolusu byla všem pacientům odebrána krev k provedení dvou testů: tromboelastografie (TEG) a agregace trombocytů (optická agregometrie – LTA). Rezistence trombocytů vůči klopidogrelu byla definována jako agregace trombocytů po indukci ADP měřená TEG, která dosahovala ≥ 50 %.
Inhibice agregace trombocytů měřená jak pomocí TEG, tak LTA byla signifikantně nižší u pacientů s MS. V multivariantní analýze byly statisticky významnými rizikovými faktory rezistence vůči klopidogrelu pokročilejší věk, obezita, zvýšená glykémie nalačno a hyperurikémie. U obézních pacientů se současným výskytem ICHS a diabetu se s vyšší pravděpodobností rozvinula rezistence vůči klopidogrelu ve srovnání s nemocnými bez diabetu a bez patologicky zvýšené váhy (75 vs. 43 %, p < 0,001).
Autoři ve své publikaci diskutují také možné příčiny zhoršené odpovědi na klopidogrel u pacientů s metabolickým syndromem, které jsou pravděpodobně multifaktoriální. U inzulinové rezistence dochází například k up-regulaci receptoru P2Y12, která vede ke zvýšené reaktivitě trombocytů a byla již asociována také s rezistencí ke klopidogrelu. Kyselina močová pak může přispívat k protrombotickému stavu možným narušením intimy arterií.
U pacientů s MS je důležité se zaměřit na sledování efektu antiagregační terapie. Při prokázané snížené odpovědi na klopidogrel by tito pacienti měli být léčeni jinou vyhovující terapií.
(eza)
Zdroj: Wu Z. K. et al. Clopidogrel resistance response in patients with coronary artery disease and metabolic syndrome: the role of hyperglycemia and obesity. J Geriatr Cardiol 2015 Jul; 12 (4): 378–382.
