Nedávný projekt European Brain Council (EBC) nazvaný „Cena léčby“ (The Value of Treatment) se pokusil zmapovat potřeby pacientů a mezery v terapii na modelovém případu pacienta se schizofrenií od prvního uvědomění si příznaků přes všechny fáze onemocnění. K nenaplněným potřebám obecně patří nedostatky ve včasném zachycení a rozpoznání prvních symptomů, ve včasné terapeutické intervenci (zkrácení délky neléčeného onemocnění), nedostatečné využití a limity současné farmakoterapie, malá dostupnost integrovaných psychosociálních a komunitních služeb. Ke specifickým nenaplněným potřebám farmakologické léčby schizofrenie řadíme problematickou adherenci, nežádoucí účinky (snášenlivost) a nízkou účinnost na negativní či kognitivní příznaky.
Metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studií umožňují vytvořit si představu o relativní účinnosti antipsychotik na jednotlivé domény příznaků. Detailnější analýza jednotlivých skupin symptomů předkládá celkové zlepšení především jako důsledek zmírnění pozitivních příznaků. Tyto závěry výmluvně ilustrují limity současné antipsychotické medikace. Celkové fungování pacientů, měřitelné kvalitou života nebo sociálním výkonem, nejvíce ovlivňují perzistující negativní a kognitivní symptomy. Nedostatečné možnosti zlepšit negativní příznaky představují učebnicový příklad nenaplněné potřeby v léčbě − skutečné „odolné jádro schizofrenie“.
Při rozhovoru s pacientem vycházíme z hodnocení 5A (schéma odvozené od počátečních písmen 5 hlavních negativních příznaků v angličtině).
Projevuje se nedostatečnou gestikulací, hypomimií, monotónní řečí a minimálním očním kontaktem. Může jít také o sekundární negativní příznaky deprese či parkinsonského syndromu. Proto je vhodné orientačně vyšetřit přítomnost extrapyramidových příznaků a zjistit, zda pacient pociťuje smutek.
Doprovází také jiné duševní poruchy (depresivní porucha, parkinsonský syndrom, sedace, demence).
Pacient preferuje samotu, odmítá společenské kontakty, neopouští domov.
U schizofrenie pozorujeme tzv. anticipační anhedonii (neschopnost na něco se těšit). Nevyskytuje se konzumační anhedonie (absence radosti a potěšení ze současných aktivit), která je typická pro depresivní pacienty. Pacienti se schizofrenií se někdy až náruživě věnují individuálním konzumačním aktivitám (kouření, jídlo, pochutiny, návykové látky, počítačové hry, televize apod.), ale o samotě.
Snížení nebo absence volní iniciace k zahájení činnosti, která vede k zanedbávání péče o sebe, hygieny a domácnosti.
Antipsychotikum kariprazin prokázalo podle výsledků sekundárních kritérií účinnosti v akutních studiích signifikantně vyšší účinnost než placebo ve všech dávkovacích schématech. Podle subškály PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) došlo ke zlepšení nejen pozitivních, ale i negativních příznaků. Dvojitě slepá studie fáze IIIb (Németh et al., 2017), která porovnávala kariprazin s risperidonem jako klasickou antipsychotickou léčbou, prokázala specifický účinek kariprazinu na negativní příznaky. Pozitivní vliv kariprazinu na široké spektrum negativních příznaků potvrdila post hoc analýza. Jeho účinnost v dlouhodobé udržovací terapii zkoumala 97týdenní placebem kontrolovaná multicentrická studie (Durgam et al., 2016). Léčba kariprazinem prodloužila období remise a snížila množství relapsů.
(lkt)
Zdroje:
1. Masopust J., Mohr P., Kopeček M. a kol. Kariprazin − antipsychotikum (nejen) pro léčbu negativních příznaků. Galén, Praha, 2021.
2. Németh G., Laszlovszky I., Czobor P. et al. Cariprazine versus risperidone monotherapy for treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2017; 389 (10074): 1103−1113, doi: 10.1016/S0140-6736(17)30060-0.
3. Durgam S., Earley W., Li R. et al. Long-term cariprazine treatment for the prevention of relapse in patients with schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Schizophr Res 2016; 176 (2−3): 264−271, doi: 10.1016/j.schres.2016.06.030.
