Úhradová kritéria v Česku řadí perorální teriflunomid do 1. linie terapie RS. Použití perorálního dimethylfumarátu je vázáno na nedostatečnou účinnost léčby 1. linie nebo vysokou aktivitu RS. Technicky vzato je tak dimethylfumarát v našich podmínkách řazen do vyšší linie léčby.
Teriflunomid patří mezi perorální chorobu modifikující léčiva (DMDs – disease modifying drugs). Tato látka selektivně inhibuje mitochondriální enzym dihydroorotátdehydrogenázu (DHODH), čímž blokuje syntézu pyrimidinu de novo, snižuje proliferaci lymfocytů a následně i jejich aktivitu a pozměňuje jejich reakci na autoantigeny. Efekt teriflunomidu vůči T a B lymfocytům na periferii je cytostatický, ale nikoliv cytotoxický.
Přesný mechanismus účinku odpovědný za terapeutický efekt dimethylfumarátu není zcela znám. Pravděpodobně však zahrnuje aktivaci transkripční dráhy nukleárního faktoru Nrf2. Zmíněná dráha je zásadní součástí odpovědi na buněčný a metabolický stres, její aktivací stoupá exprese genů spojených s antioxidačním působením.
Cílem multicentrické observační studie, jež analyzovala data z italského národního registru, bylo porovnat obě modality z hlediska efektivity a míry přerušení terapie u pacientů s relabující-remitující RS (RRRS). Primárními sledovanými parametry byly doba do prvního relapsu a doba do konfirmované progrese disability. Míra přerušení terapie byla parametrem sekundárním.
Do studie byli zařazeni dospělí pacienti do 55 let, kteří měli stanovenou diagnózu RRRS na základě McDonaldových kritérií z roku 2017 a zahájili léčbu teriflunomidem nebo dimethylfumarátem mezi 1. lednem 2013 a 31. prosincem 2017. Tato léčba musela trvat nejméně po dobu 6 měsíců.
Do studie bylo zařazeno celkem 185 nemocných s RRRS, jejichž prvním DMD byl teriflunomid, a 498 pacientů začínajících dimethylfumarátem. Nemocní začínající teriflunomidem měli v průměru více předchozích relapsů (2,3 vs. 1,9; p = 0,03) a vyšší skóre na Kurtzkeho škále (EDSS − Expanded Disability Status Scale: 2,0 vs. 1,5; p = 0,01).
Přesto nebyl v obou skupinách ve sledovaném období pozorován žádný rozdíl v době do prvního relapsu (43,9 vs. 44,2 měsíce; poměr rizik [HR] 1,004; interval spolehlivosti [CI] 0,980–1,029; p = 0,75), době do konfirmované progrese disability (38,9 vs. 50,7 měsíce; HR 1,025; CI 0,880–1,066; p = 0,301) ani době do přerušení terapie (32,8 vs. 32,9 měsíce; HR 1,049; CI 0,990–1,089; p = 0,973).
Jak teriflunomid, tak dimethylfumarát jsou perorálními léky určenými k terapii RS. Ve světě jsou zpravidla oba zařazeny do 1. linie, respektive jsou považovány za základ léčby. Toto systémové nastavení podporují i závěry popisované observační studie, která ukázala že obě modality mají v reálné klinické praxi srovnatelnou efektivitu. Výsledky studie jsou v souladu s poznatky ze švédského registru, o nichž jsme informovali v loňském roce.
(dos)
Zdroje:
1. Zanghì A., Avolio C., Amato M. P. et al. Real world comparison of teriflunomide and dimethyl fumarate in naïve relapsing multiple sclerosis patients: evidence from the Italian MS register. Mult Scler Relat Disord 2022 Feb; 58 : 103489, doi: 10.1016/j.msard.2022.103489.
2. Gold R., Wolinsky J. S. Pathophysiology of multiple sclerosis and the place of teriflunomide. Acta Neurol Scand 2011; 124 (2): 75–84, doi: 10.1111/j.1600-0404.2010.01444.x.
3. O'Connor P., Wolinsky J. S., Confavreux C. et al. Randomized trial of oral teriflunomide for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2011; 365 (14): 1293–1303, doi: 10.1056/NEJMoa1014656.
4. Scannevin R. H., Chollate S., Jung M. Y. et al. Fumarates promote cytoprotection of central nervous system cells against oxidative stress via the nuclear factor (erythroid-derived 2)-like 2 pathway. J Pharmacol Exp Ther 2012; 341 (1): 274–284, doi: 10.1124/jpet.111.190132.
