Hereditární angioedém (HAE) patří mezi vzácná vrozená autosomálně dominantně dědičná onemocnění a je způsoben deficitem (HAE-1) nebo dysfunkcí (HAE-2) inhibitoru C1. Vyskytuje se u obou pohlaví s incidencí 1/30 000–50 000 obyvatel. Pacienti jsou ohroženi atakami rekurentních epizod otoků podkoží a submukózy sliznic, které svou nepředvídatelností mohou způsobit i psychické obtíže v podobě deprese či úzkosti. Nebezpečný je otok submukózy gastrointestinálního traktu (GIT), jenž má projevy akutní břišní příhody, nebo otok hrdla, kde hrozí nebezpečí úmrtí na asfyxii. Při neléčených atakách dosahuje morbidita pacientů až 30 %.
Angioedémy lze dělit podle mediátorů na histaminové a bradykininové. Angioedém způsobený bradykininem je solitární, bolestivý a pomalu narůstající, což je typické i pro HAE. Otoky se mohou vyskytnout v oblasti obličeje, laryngu, glottis, jazyka, GIT, urogenitálního traktu nebo končetin a jejich lokalizace ovlivňuje klinický obraz postižené oblasti.
Přístup k terapii HAE byl až do roku 2011 nejednotný a nesystémový. Poté byla ustanovena 4 léková centra pro terapii hereditárního angioedému ve fakultních nemocnicích a zároveň vznikly i Národní registr primárních imunodeficiencí a Pracovní skupina pro problematiku HAE.
Systém péče o pacienty s hereditárním angioedémem vychází ze správně stanovené diagnózy. Opírá se o anamnézu, klinické příznaky a laboratorní vyšetření, tj. analýzu komplementového systému (hladina inhibitoru C4, C1 a jeho funkce). Souběžně se provádí genetické vyšetření a vyšetření pokrevních příbuzných s ohledem na dědičnost onemocnění.
Inzerce:
V současnosti jsou ve všech centrech k dispozici současné možnosti terapie HAE, která podle doporučení WHO zahrnuje 3 zásadní oblasti:
K léčbě akutní ataky se v Česku používají ikatibant a dva koncentráty inhibitoru C1. Iatrogenní výkony představují situace, kdy je pacient vystaven riziku eventuální akutní ataky HAE. V těchto případech používáme humánní koncentrát inhibitoru C1, alternativou je krevní plazma.
Dlouhodobá profylaxe je určena pro pacienty, u nichž se dostavují těžké nebo závažné ataky, které zhoršují kvalitu života. Donedávna se v Česku používal atenuovaný androgen danazol, u dětí a fertilních žen eventuálně kyselina tranexamová (ta podle současných odborných postupů není doporučována). Od roku 2019 jsou na trhu 2 nové účinné přípravky: subkutánní koncentrát inhibitoru C1 a lanadelumab.
Lanadelumab je první registrovaná monoklonální protilátka určená k léčbě hereditárního angioedému. Jedná se o plně humánní imunoglobulin G1κ (IgG1κ), který se váže na kalikrein a inhibuje jeho funkci, čímž zamezí vzniku bradykininu a následnému otoku.
Hlavním velkým klinickým výzkumem zabývajícím se účinností lanadelumabu byla studie HELP (Hereditary Andioedema Long-term Prophylaxis), která probíhala v letech 2016 a 2017. Lanadelumab v ní byl porovnáván s placebem. Primárním cílem bylo snížení počtu atak angioedému při dlouhodobé profylaxi po dobu 26 týdnů. Kromě toho výzkumníci sledovali i počet atak vyžadujících léčbu a počty středně závažných až závažných atak. Pacienti (n = 125) byli randomizováni do 4 větví: lanadelumab 150 mg každé 4 týdny (Q4W), lanadelumab 300 mg Q4W, lanadelumab 300 mg Q2W a placebo.
Zatímco v placebovém rameni měli pacienti téměř 2 ataky angioedému měsíčně, ve všech větvích s lanadelumabem byl jejich výskyt významně nižší, a to až 9×. Taktéž došlo k redukci počtu závažných atak a atak vyžadujících akutní léčbu, tedy zlepšila se i kvalita života.
Celkem 109 účastníků dokonce pokračovalo v otevřené (open-label) studii HELP OLE, kam bylo kromě nich zařazeno 103 nových pacientů. Probíhala do listopadu 2019 a její výsledky mají být brzy zveřejněny.
Lanadelumab je k dispozici v podobě roztoku, který se podává v intervalu 2–4 týdny subkutánní injekcí do oblasti horní části paže, podbřišku nebo horní části stehen. Lék si pacient může aplikovat sám v domácím prostředí. Stabilní koncentrace léčiva je při dávkování Q2W dosaženo za přibližně 70 dní.
K eliminaci dochází intracelulárním katabolismem, z tohoto důvodu se nepředpokládají závažné lékové interakce. Poločas eliminace léčiva činí 14 dní. Použití v graviditě se nedoporučuje, ovšem při kojení je možné. Jedinou kontraindikací je hypersenzitivita na účinnou látku či látky pomocné. Nežádoucích účinků je minimum, přičemž mezi nejčastější patří reakce v místě aplikace, bolesti hlavy a závratě, také může dojít k tvorbě neutralizačních protilátek, které ovšem neovlivňují terapeutický efekt lanadelumabu.
Hereditární angioedém patří mezi onemocnění, jež jsou sice velmi vzácná, ale mohou mít závažný průběh. Od roku 2011 jsou v Česku zřízena 4 specializovaná centra poskytující péči pacientům s HAE. Existuje několik terapeutických strategií, průlomovou modalitou je první monoklonální protilátka registrovaná k léčbě HAE – lanadelumab. Používá se pro dlouhodobou profylaxi u pacientů s rekurentními atakami angioedému a má excelentní výsledky s minimem nežádoucích účinků. Brzy budou k dispozici další výsledky otevřené studie HELP OLE.
(saz)
Zdroje:
1. Krčmová I. Pacienti s HAE v České republice – specifika péče o vzácná onemocnění. Virtuální sympozium společnosti Takeda Pharmaceuticals Czech Republic: Novinky v léčbě imunodeficitů, XXXVII. sjezd českých a slovenských alergologů a klinických imunologů, 8. 10. 2020.
2. Sobotková M. Postavení lanadelumabu v terapii hereditárního angioedému. Virtuální sympozium společnosti Takeda Pharmaceuticals Czech Republic: Novinky v léčbě imunodeficitů, XXXVII. sjezd českých a slovenských alergologů a klinických imunologů, 8. 10. 2020.
3. SPC Takhzyro. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/takhzyro-epar-product-information_cs.pdf
Aktuální informace o přípravku Takzhyro ZDE.
