Diagnostika primárních imunodeficiencí

17. 4. 2018

Primární imunodeficience (PID) jsou heterogenní skupinou onemocnění podmíněných vrozenými genetickými poruchami imunitního systému. V současnosti je předpokládaná prevalence PID 1 : 1200 pacientů.

I když jsou to onemocnění relativně vzácná, u většiny z nich máme k dispozici efektivní léčebné postupy, které pacientům umožňují vést běžný život. Proto jsou včasná diagnostika a návrh adekvátní léčby zcela zásadní pro další osud pacienta. Pozdě zahájená adekvátní léčba způsobená nerozpoznáním příznaků a prodlením v diagnostice není schopna zvrátit orgánová a jiná poškození organizmu a vede k vyšší morbiditě i mortalitě pacientů.

Vzhledem k prevalenci se předpokládá, že i lékaři prvního kontaktu se v průběhu své profesní kariéry s PID setkají, vzhledem k malému počtu pacientů je ale diagnostika nesnadná. Proto je nutné zvyšovat povědomí o těchto onemocněních, tj. rozpoznání příznaků, vyšetření a včasném odeslání pacienta na specializované pracoviště.

Základem diagnostiky je pečlivá rodinná i osobní anamnéza a klinické vyšetření. 

PID se většinou klinicky prezentují jedním nebo více z následujících příznaků:

  1. pozitivní rodinná anamnéza prokázaného nebo suspektního primárního imunodeficitu,
  2. recidivující respirační infekce – vždy je však nutné vyloučit častější neimunologické příčiny (alergie, adenoidní vegetace, cystická fibróza, malformace, ciliární dyskinéza, …), pozor u bronchiektázií, více než jednoho zápalu plic a nutnosti dlouhodobé léčby antibiotiky – tady imunologické vyšetření neodkládat,
  3. neprospívání, zejména v kojeneckém věku, průjmy, těžký ekzém – tady nutno pomýšlet na jeden z „akutních“ stavů – těžký kombinovaný imunodeficit (SCID),
  4. pyogenní infekce, granulomy, nehojící se kožní rány, slizniční ulcerace,
  5. netypické infekce – netypické agens, netypický průběh infekcí,
  6. opakované infekce způsobné jedním opakujícím se patogenem,
  7. autoimunitní, chronické zánětlivé nebo lymfoproliferativní onemocnění,
  8. charakteristické kombinace klinických projevů – genetické syndromy jsou často doprovázené imunodeficitem,
  9. angioedém.

Většina PID (zejména závažných) se sice prezentuje v dětském věku, ale v případě hypomorfních mutací se můžou prezentovat i v pozdějším dětském věku. CVID (běžná variabilní imunodeficience) je nejčastějším PID začínajícím v dospělém věku.

Laboratorní diagnostika PID je nedílnou součástí vyšetření pacienta s podezřením na imunodeficienci a má nezastupitelné místo v diagnostickém postupu. Doplněním klinického obrazu laboratorními výsledky můžeme většinu jednotek PID potvrdit s velkou pravděpodobností a v případě molekulárněgenetického vyšetření stanovit diagnózu jednoznačně.

Základní laboratorní vyšetření prvního stupně jsou široce dostupná v terénu, indikovat je mohou lékaři prvního kontaktu (PLDD, praktičtí lékaři pro dospělé), stejně tak jako lékaři specialisté s neimunologickým zaměřením (dermatologové, gastroenterologové, chirurgové, pneumologové, ORL apod.). Je to vyšetření, které není zatěžující pro pacienta ani indikujícího lékaře, není drahé a při správné interpretaci může významně naznačit nebo odhalit možné poruchy imunitního systému. 

Mezi vyšetření v první linii patří:

  1. krevní obraz s diferenciálním rozpočtem,
  2. stanovení hladin základních tříd imunoglobulinů (IgG, IgA, IgM, IgE) vztažených k věku (!),
  3. v případě výskytu častých infekcí je nutné i opakované mikrobiologické a sérologické vyšetření a pátrání po infekčním agens. To může významně nasměrovat další rozhodování, kterou složku imunity podrobněji vyšetřovat (opouzdřené bakterie při humorálních defektech, Pneumocystis carinii při kombinovaných a buněčných defektech, plísně při poruchách fagocytózy a buněčných defektech, viry při buněčných poruchách, ECHO viry při agamaglobulinémiích apod.).

Další laboratorní diagnostika PID je několikastupňovým procesem a patří do rukou imunologa – viz tabulka 1.

4 stupně laboratorního vyšetření
1. stupeň
  • Krevní obraz a diferenciál
  • Hladiny imunoglobulinů IgG, IgA, IgM vztažené k věku
2. stupeň
  • Specifická antigenní odpověď (tetanus, diftérie)
  • Odpověď na očkování nekonjugovanou polysacharidovou vakcínou (pre-/postvakcinační protilátky; od 3 let věku)
  • Hladiny podtříd IgG
3. stupeň
  • Stanovení lymfocytárních subpopulací na základě povrchových znaků CD3/CD4/CD8/CD19/CD16/CD56
  • Test blastické transformace lymfocytů (stimulace mitogeny, antigeny)
  • Test oxidačního vzplanutí neutrofilů
  • Vyšetření DNA epizomů receptorů vyvíjejících se lymfocytů (TREC/KREC)
 4. stupeň
  • Vyšetření komplementu C3, C4, funkční testy drah
  • Stanovení hladin enzymů (adenozindeamináza, purinnukleosidfosforyláza)
  • Vyšetření fagocytů (fagocytóza, povrchové glykoproteiny, mobilita)
  • Vyšetření NK cytotoxicity
  • Další vyšetření komplementu
  • Další testování neoantigenní odpovědi po očkování
  • Stanovení jiných povrchových/cytoplazmatických znaků leukocytů/lymfocytů (adhezivní molekuly, CD 40L, …)
  • Cytokinové studie
  • Genetická analýza / rodinná studie

Z racionálních, ekonomických, provozních i jiných důvodů není možné provést všechna dostupná vyšetření najednou, ale optimalizací kroků při diagnostické rozvaze lze postupně poskládat pravděpodobnou nebo jednoznačnou diagnózu jako mozaiku z výsledků jednotlivých provedených vyšetření. Musíme mít přitom na mysli, že není nutné vždy postupovat rychle a okamžitě, jsou jednotky, jako např. typicky CVID v dětském věku, které mají svůj vývoj daný vývojem imunitního systému v čase, ale je nutné na poruchy imunitního systému myslet a optimálně zasahovat jak diagnosticky, tak léčebně. Na druhou stranu si musíme uvědomit, že i když naštěstí není v oblasti PID mnoho „akutních stavů“, musíme na ně vždy myslet v první řadě – mezi tyto jednotky jednoznačně patří SCID a event. HAE. Také je důležité myslet na to, že při podezření na PID je zejména v dětském věku nutné odložit očkování živými vakcínami a podrobnější imunologické vyšetření zbytečně neodkládat.

MUDr. Andrea Poloučková

Městská poliklinika
Spálená 
Praha 1

Literatura:

  1. de Vries E., Driessen G. Educational paper: Primary immunodeficiencies inchildren: a diagnostic challenge. Eur J Pediatr. 2011 Feb; 170 (2): 169–77
  2. Denning L. V. Primary immunodeficiencies for General Practitioners – making a difference in diagnosing severe illness. J Family Med Prim Care. 2017 Oct–Dec; 6 (4): 709–711

Další informace naleznete na webových stránkách o primární imunodeficienci, které můžete doporučit svým pacientům.



Štítky
Alergologie a imunologie Dětská otorinolaryngologie Dětská pneumologie Otorinolaryngologie Pediatrie Pneumologie a ftizeologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se