V současnosti se za iniciální patofyziologický děj u migrény považuje primární záchvatovitá porucha funkce mozku, tj. korová šířící se deprese elektrické aktivity (cortical spreading depression – CSD), která je také podstatou aury. CSD je provázena i změnami krevního průtoku.
Jolana Marková
Úvodem si dovolím připomenout informace z článku Migréna – proč může magnézium pomoci, v němž je popsána patofyziologie předpokládaných dějů v rozvoji migrenózního záchvatu a úloha neurotransmiterů, které tyto děje zprostředkují. Pak uvádím kazuistiky svých pacientů s epizodickou i chronickou migrénou, kde Magnosolv napomohl příznivému vývoji stavu.
V současnosti se za iniciální patofyziologický děj u migrény považuje primární záchvatovitá porucha funkce mozku, tj. korová šířící se deprese elektrické aktivity (cortical spreading depression – CSD), která je také podstatou aury. CSD je provázena i změnami krevního průtoku. Výzkum v posledních letech ukázal, že spuštění CSD vyžaduje aktivaci N-metyl-D-aspartátových (NMDA) receptorů a že v průběhu CSD dochází k masivnímu uvolnění glutamátu a iontů kalia. Zvýšená koncentrace extracelulárního kalia je schopná vyvolat depolarizaci dalších neuronů a tím šíření této poruchy.
CSD je primárním nocicepčním dějem a je schopna depolarizovat trigeminová nervová vlákna obklopující piální artérie patřící k trigeminovaskulárnímu systému. Aktivace těchto vláken je u migrenózního záchvatu odpovědná za bolest. K mediátorům, které mají důležitou úlohu v rozvoji migrenózního záchvatu, patří serotonin (5-hydroxytryptamin, 5-HT), substance P, neurokinin A, CGRP (calcitonin gene-related polypeptide) a mnoho dalších.
Tyto neuropeptidy, které se uvolňují po stimulaci trigeminového ganglia, vyvolávají vazodilataci meningeálních cév, extravazaci plazmy, destičkovou agregaci a degranulaci mastocytů se sekrecí dalších prozánětlivých substancí s následným vznikem sterilního perivaskulárního zánětu. Soudí se, že uvolnění neurotransmiterů ze zakončení trigeminových aferentních vláken do stěny cév s rozvojem sterilního perivaskulárního zánětu je u migrény podkladem rozvoje a udržování bolesti.
V průběhu migrenózního záchvatu dochází k senzitizaci. Senzitizace je proces, při kterém se snižuje práh a zvyšuje se excitabilita nociceptivních neuronů, takže tyto reagují na podněty, které původně vyvolávaly minimální nebo žádnou odpověď. Periferní senzitizace je způsobena neurogenním zánětem postihujícím durální a meningeální perivaskulární nociceptory. Periferní senzitizací se vysvětluje pulzující charakter bolesti u migrény a zhoršení bolesti při kašli, předklonu nebo jakémkoliv pohybu hlavy. V další fázi rozvoje ataky dochází k centrální senzitizaci. Centrální senzitizace je spojena se zvýšenou neuronální excitabilitou trigeminových neuronů druhého řádu v trigeminovém nucleus caudalis, která je pravděpodobně zprostředkována glutamátem a NMDA receptory. Klinickým projevem centrální senzitizace je kožní allodynie, což je bolestivé vnímání nebolestivých podnětů. Centrální senzitizace je zodpovědná za to, že pacient při rozvinutém záchvatu migrény vnímá bolestivě například česání vlasů nebo nošení brýlí či nošení náušnic. Pokud se rozvinou projevy kožní přecitlivělosti, je již léčba bolesti problematičtější a s menším efektem, než pokud se léčba zahájí ve fázi před vznikem kožní allodynie.
Při migrenózních záchvatech i mimo ně byly pozorovány snížené hladiny magnézia v séru, ve slinách a v erytrocytech. Existuje práce s průkazem snížené hladiny ionizovaného magnézia v séru a vyšší poměr ionizovaného kalcia k ionizovanému magnéziu při atace migrény. U pacientů trpících migrénou s aurou i bez aury při atakách i mezi atakami byla zjištěna i snížená hladina intracelulárního magnézia v mozku.
Deficience magnézia může hrát důležitou roli v patogenezi migrény na několika úrovních. Nízká hladina magnézia může usnadňovat rozvoj CSD. Ionty magnézia jsou totiž schopné zablokovat NMDA receptory. Snížená hladina magnézia tak může facilitovat aktivaci NMDA receptorů. O NMDA receptorech je známo, že hrají důležitou roli v iniciaci a šíření CSD. Studie prokázaly, že magnézium může blokovat CSD indukovanou glutamátem a že se CSD snáze vyvolá při nízkých hladinách magnézia v mozkové kůře. NMDA receptor hraje dále důležitou roli v nociceptivních procesech trigeminových nociceptivních neuronů. Magnézium jako antagonista NMDA receptorů může být užitečné i jako analgetikum v léčbě bolesti.
Pacientka L. S., žena, 44 let, přišla ke konzultaci do poradny pro velmi časté bolesti hlavy.
Anamnéza: V anamnéze není uvedena žádná alergie na léky ani na potraviny. Matka pacientky se léčila s migrénou, je zde tedy pozitivní rodinná zátěž. Pacientka původně pracovala v managementu, nyní má přiznán invalidní důchod pro svá chronická onemocnění – recidivující pneumonie, chronický kašel, recidivující gynekologické kandidózy, dysgamaglobulinemii na substituční léčbě IgG a depresivní syndrom.
NO: Bolesti hlavy jsou problémem asi od puberty, v Nizozemsku, kde žila a částečně dosud žije, byla opakovaně vyšetřena na neurologii, uskutečnila i konzultaci u prof. Ferrariho v centru pro diagnostiku a léčbu bolesti hlavy v Leydenu. Doposud byla léčena různě, vyzkoušela i alternativní medicínu, bez efektu, absolvovala i elektrostimulační léčbu (Nizozemsko). Z medikace byla pro profylaktické ovlivnění bolestí hlavy vyzkoušena antiepileptika a antidepresiva (citalopram, paroxetin), ale pacientka je neužívala delší dobu, protože se obávala vedlejších nežádoucích účinků léčby. Pro ovlivnění akutní ataky bolesti bere diklofenak nebo paracetamol nebo triptany. V objektivním nálezu byl normální nález na mozkových nervech, volná šíje, normální nález na horních i dolních končetinách. MR mozku bylo provedeno, bez patologického nálezu.
Subjektivně: Při prvním vyšetření sděluje, že tupá bolest hlavy je nyní velmi častá, na tu nebere žádná analgetika, k tomu se dostavuje však i bolest záchvatovitá, kdy je den předem nervózní, podrážděná, pak se objeví pulzující bolest v oblasti pravého spánku, někdy i na druhé straně, někdy oboustranně, bolest zesiluje, šíří se do poloviny hlavy, vadí jí světlo, hluk i pachy. Má nauzeu, nezvrací. Tyto obtíže trvají až do večera, pokud se jí podaří večer usnout, ráno se necítí ještě dobře, je unavená, ale intenzivní bolest hlavy již nemá. Fyzická aktivita bolest akcentuje. Vyvolávajícím momentem je počasí, stres, rozrušení i radost. V současné době jí na ataku bolesti hlavy dobře zabere Maxalt (almotriptan). Obtěžuje ji nejen bolest hlavy, ale i pocity únavy a nevýkonnosti.
Popis příznaků odpovídal migréně a velmi pravděpodobně v kombinaci s tenzní bolestí hlavy, v době konzultace pacientka nesplňovala kritéria pro bolesti hlavy z nadužívání akutní medikace (medication overuse headache – MOH) – užila do měsíce 8–9 tablet Maxaltu. S pacientkou jsem její situaci probrala, vydala jí diář k evidenci bolestí hlavy i užité medikace a doporučila jsem jí jako nejvhodnější profylaktickou léčbu Amitriptylinem. Pacientka se i po vysvětlení stále obávala vedlejších účinků Amitriptylinu, proto jsem jí vydala jen předpis na Magnosolv 1× denně a dohodla se s ní na kontrole po 4 měsících. Na kontrolu přišla v termínu, byla klidnější a sdělila, že se cítí výrazně lépe, podařilo se jí snížit i užití akutní medikace. Teprve při této kontrole mi začala věřit a souhlasila i s tím, že začne brát Amitriptylin v dávce 1 tbl. večer. Při další kontrole za 4 měsíce zlepšení trvalo, Amitriptylin tolerovala a užívala, žádala i další Magnosolv. Jako lék akutní ataky migrény již často stačil Paralen, Maxalt potřebovala méně. Stav hodnotila jako podstatně zlepšený, kvalitu života jako nesporně lepší. Vymizel i stálý pocit tenze a napětí a pacientka začala zase pracovat. Od té doby je ve sledování naší poradny čtvrtým rokem, stav se drží na uspokojivé úrovni a pacientka trvá na pokračování medikace Amitriptylinem a Magnosolvem.
Pacientka L. H., žena, 64 let, byla odeslána do poradny svojí praktickou lékařkou pro časté bolesti hlavy.
Anamnéza: Pacientka není alergická, je již ve starobním důchodu, dříve pracovala v administrativě. V osobní anamnéze je bez prodělaných závažných onemocnění či operací. Léky soustavně nebere, jen léky pro migrénu.
NO: Recidivující bolesti hlavy asi od 19 let věku, zpočátku ve frekvenci 1× týdně, někdy zraková aura, zvracela při tom. Pak během života vymizela aura i zvracení – to již 25 let nemá. Přibrala na váze. V posledních 10 letech jsou záchvaty bolesti hlavy časté, dle pacientky tak 20 dnů v měsíci. Byla sledována na neurologické ambulanci v Teplicích, dle dokumentace brala profylakticky Sandomigran, pak Convulex CR 500. V minulosti byl zkoušen i topiramat, který netolerovala, Vasocardin také ne, pregabalin také ne. Pak doporučena Asentra 50 mg 1× 1, po nasazení se opět necítila dobře a léky dále nebrala. V době prvního vyšetření v naší poradně brala Rivotril 10 kapek denně. Pro léčbu ataky užívala Sumatriptan 50 mg, téměř denně, někdy i 100 mg.
MRI mozku neprokázalo závažnější patologii, jen ojedinělá ložiska gliózy.
Subjektivně: Pacientka popisuje ataku, která většinou začíná bodavou bolestí v blízkosti oka na jedné či druhé straně, častěji vlevo, pak se rozvíjí intenzivní pulzující bolest hlavy, nyní již bez nauzey i bez zvracení. Pacientce vadí světlo, při záchvatu musí zůstat úplně v klidu, nejlépe i v temnu. Úlevová poloha je v polosedě. Spí špatně, za noc maximálně 4 hodiny. Je často unavená. Objektivní neurologický nález je bez závažnější patologie.
Stav jsem hodnotila jako chronickou migrénu, původně s aurou, pak bez aury a bolesti hlavy z nadužívání triptanů (MOH), které užívala asi 20 dnů v měsíci.
Pacientce jsem při této návštěvě vydala diář k evidenci bolesti i užité medikace. Pacientce jsem rovněž vysvětlila, že jedinou rozumnou cestou je ukončení užívání triptanů, což povede ke zlepšení stavu a lze očekávat vymizení denních bolestí hlavy, které jsou nyní z větší části způsobeny právě užitím triptanů. Doporučila jsem užívat Magnosolv v dávce 1× 1 a jako lék záchranné medikace jsem doporučila Nimesil.
Při kontrole za 3 měsíce pacientka sděluje, že se jí úplně podařilo léčbu triptany ukončit. Počáteční období bylo dosti zlé, ale abstinenční příznaky zvládla a vydržela to, jako záchrannou medikaci si brala Nimesil, který částečně ulevil od bolesti. S pacientkou jsem probrala možnosti dalšího postupu, vzhledem k intoleranci více lékových skupin anamnesticky jsem doporučila nasazení Cinarizinu v dávce 50 mg večer a ponechala i Magnosolv 1× 1. Na další kontrolu pacientka přišla po 4 měsících, Cinarizin brala jen 2 měsíce, ale protože začala přibírat na váze, vysadila jej. Bolesti hlavy hodnotí jako podstatně zlepšené, frekvence ataky je nyní tak 3× do měsíce, kdy musí zůstat v klidu a užít Nimesil, jinak léky nebere. Stěžuje si jen na horší spánek, chodí hodně ven, je spokojená. Kvalita života je dle pacientky nesrovnatelná se stavem při prvním vyšetření.
Jedná se o mé vlastní zkušenosti s užitím přípravku Magnosolv, tedy o „opinion-based“ evidenci. Klinické studie – tedy „evidence-based“ – pro tento přípravek vedeny nebyly, klinické studie s užitím magnézia v perorální formě pro profylaxi migrény byly publikovány dvě, jedna efekt léčby neprokázala (Pfaffenrath, 1966), druhá ano (Peikert, 1966). Nemohu a ani nechci tvrdit, že Magnosolv vše zachrání a je pro každého pacienta či pacientku ideálním řešením. Mohu však na základě svých dlouholetých zkušeností uvést více takových příkladů, jako jsou dnešní kazuistiky, kde tento lék pomohl v situacích, které vypadaly jako medikamentózně neovlivnitelné a kde profylaktické léky z různých lékových skupin nepomohly anebo nebyly tolerovány.
MUDr. Jolana Marková
Neurologické oddělení, Centrum pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy
Thomayerova nemocnice Praha
E-mail: Jolana.markova@ftn.cz
