Migréna je druhým nejrozšířenějším typem primární bolesti hlavy. Postihuje podle různých statistik od 5 do 20 % populace, ženy v produktivním věku jsou postiženy dvakrát až třikrát častěji než muži.
Migréna je druhým nejrozšířenějším typem primární bolesti hlavy. Postihuje podle různých statistik od 5 do 20 % populace, ženy v produktivním věku jsou postiženy dvakrát až třikrát častěji než muži.
Migréna není jen bolest
Migrenózní záchvat je komplexní děj, nejedná se jen o bolest. Migrenózní záchvat má charakteristické fáze, které se však všechny nemusí vždy projevit.
Prodromální fáze je období 24 hodin před záchvatem, kdy se u některých pacientů objevují určité, většinou nepříjemné pocity, které signalizují nadcházející záchvat, například podrážděnost, pocity nevýkonnosti, spavost, pocity žízně nebo hladu a mnoho jiných. Bývají však u jednoho pacienta stejné, a pacient tak ví, že záchvat přijde.
Další fází může být aura. Objevuje se asi u 20–30 % pacientů a předchází záchvat v době jedné hodiny či méně. Jedná se nejčastěji o zrakové projevy typu záblesků, objevují se i cikcak zářící či barevně ohraničené obrazce. Může se objevit i výpadek zorného pole – skotom –, který má většinou rozvlněné okraje a může se ve zrakovém poli postupně přemisťovat. Mohou být i jiné projevy aury – parestezie končetin, parézy, poruchy řeči i jiné neurologické ložiskové projevy. Pravidlem však zůstává, že u jednoho pacienta se aura, pokud se objeví, projevuje stejně. Většinou se ani během života výrazněji nemění. Aura mizí se začátkem bolesti nebo v průběhu jejího narůstání.
Vlastní bolest hlavy se objevuje v další fázi. Bolest je většinou narůstající intenzity, v rozvinuté fázi velmi silná, mívá pulzující charakter, postihuje často jednu polovinu hlavy. U většiny pacientů je častěji postižena jedna strana, ale občas bolí i strana druhá. Při silné bolesti je pak již bolest lokalizována v celé hlavě a u některých i v oblasti šíje. Pacientovi vadí hluk i silné světlo nebo některé vůně a pachy. Fyzická aktivita stav vždy zhoršuje. Například vystoupat rychle do patra nebo se proběhnout nepřipadá při záchvatu migrény v úvahu, bolest se vždy ještě dále vystupňuje. Často je bolest provázena nauzeou a zvracením. Někteří pacienti mají jen nauzeu a zvracejí zcela výjimečně jen při velmi silné, déletrvající bolesti, někteří udávají časné zvracení již dost brzy po začátku záchvatu. Toto je třeba zohlednit při rozhodování o vhodné léčbě.
Fáze úlevy od bolesti, postdromální fáze, je fází poslední. Je to přetrvávající pocit únavy, nevýkonnosti, netečnosti, zpomaleného uvažování nebo neschopnosti se soustředit. Tyto pocity vymizí většinou až druhý den či po vyspání (Kotas, 2010).
Patofyziologie migrény
Podle současných poznatků soudíme, že se na vzniku záchvatu podílí jak neurogenní, tak i cévní složka. Předpokládá se, že u migreniků existuje alterovaný systém kontroly bolesti, nejspíše daný geneticky. Je to vlastně vrozená dispozice pro zvýšenou citlivost center v oblasti hlubokých struktur mozku, která mohou přecitlivěle reagovat na změny ve vnějším nebo vnitřním prostředí. Z vnějšího prostředí to může být změna počasí, požití některého jídla či nápoje, působení chladu nebo horka. Zjednodušeně řečeno podnět, který u osoby bez vrozené dispozice nezpůsobí žádnou obtíž, u migreniků vyvolá migrenózní záchvat. Z vnitřního prostředí tak působí například hormonální změny během menstruačního cyklu, hlad, žízeň, hypoglykémie a podobně (Marková, 2007).
V současnosti se za iniciální patofyziologický děj u migrény považuje primární záchvatovitá porucha funkce mozku, korová šířící se deprese elektrické aktivity (cortical spreadingdepression – CSD),která je také podstatou aury. CSD je provázena i změnami krevního průtoku. Výzkum v posledních letech ukázal, že spuštění CSD vyžaduje aktivaci N-metyl-D-aspartátových (NMDA) receptorů a že v průběhu CSD dochází k masivnímu uvolnění glutamátu a iontů kalia. Zvýšená koncentrace extracelulárního kalia je schopná vyvolat depolarizaci dalších neuronů a tím šíření této poruchy.
CSD je primárním nocicepčním dějem a je schopna depolarizovat trigeminová nervová vlákna obklopující piální artérie patřící k trigeminovaskulárnímu systému. Aktivace těchto vláken je odpovědná za bolest u migrenózního záchvatu. K mediátorům, které mají důležitou úlohu v rozvoji migrenózního záchvatu, patří serotonin (5-hydroxytryptamin – 5-HT), substance P, neurokinin A, CGRP (calcitonin gene-related polypeptide) a mnoho dalších.
Tyto neuropeptidy, které se uvolňují po stimulaci trigeminového ganglia, vyvolávají vazodilataci meningeálních cév, extravazaci plazmy, destičkovou agregaci a degranulaci mastocytů se sekrecí dalších prozánětlivých substancí s následným vznikem sterilního perivaskulárního zánětu. Soudí se, že uvolnění neurotransmiterů ze zakončení trigeminových aferentních vláken do stěny cév spolu s rozvojem sterilního perivaskulárního zánětu je podkladem rozvoje a udržování bolesti u migrény.
V průběhu migrenózního záchvatu dochází ksenzitizaci.Senzitizace je proces, při kterém se snižuje práh a zvyšuje se excitabilita nociceptivních neuronů, takže tyto reagují na podněty, které původně vyvolávaly minimální nebo žádnou odpověď. Periferní senzitizace je způsobena neurogenním zánětem postihujícím durální a meningeální perivaskulární nociceptory. Periferní senzitizací se vysvětluje pulzující charakter bolesti u migrény a zhoršení bolesti při kašli, předklonu nebo jakémkoliv pohybu hlavy. V další fázi dochází k centrální senzitizaci. Centrální senzitizaceje spojena se zvýšenou neuronální excitabilitou trigeminových neuronů druhého řádu v trigeminovém nucleus caudalis, která je pravděpodobně zprostředkována glutamátem NMDA receptory (Dodick, 2006). Klinickým projevem centrální senzitizace je kožní alodynie, což je bolestivé vnímání nebolestivých podnětů (Burstein, 2000). Centrální senzitizace je zodpovědná za to, že pacient při rozvinutém záchvatu migrény vnímá bolestivě například česání vlasů nebo nošení brýlí. Pokud se rozvinou projevy kožní přecitlivělosti, má již léčba bolesti menší efekt, než pokud se zahájí ve fázi před jejím vznikem.
Význam magnezia
Při migrenózních záchvatech i mimo ně byly pozorovány snížené hladiny magnezia v séru, ve slinách či v erytrocytech. Existuje práce s průkazem snížené hladiny ionizovaného magnezia v séru a vyššího poměru ionizovaného kalcia k ionizovanému magneziu při atace migrény. Byla zjištěna i snížená hladina intracelulárního magnezia v mozku u pacientů trpících migrénou s aurou i bez aury, při atakách i mezi atakami.
Deficience magnezia může hrát důležitou roli v patogenezi migrény na několika úrovních. Nízká hladina magnezia může usnadňovat rozvoj CSD. Ionty magnezia jsou totiž schopné zablokovat NMDA receptory. Snížená hladina magnezia tak může facilitovat aktivaci NMDA receptorů. O NMDA receptorech je známo, že hrají důležitou roli v iniciaci a šíření CSD. Studie prokázaly, že magnezium může blokovat CSD indukovanou glutamátem a že CSD se snáze vyvolá při nízkých hladinách magnezia v mozkové kůře. NMDA receptor hraje dále důležitou roli v nociceptivních procesech trigeminových nociceptivních neuronů. Magnezium jako antagonista NMDA receptorů může být užitečné i jako analgetikum v léčbě bolesti (Sundelstein, 2009).
Terapie migrény
Nemedikamentózní léčba je také důležitá. Především je to vyvarování se případných spouštěcích faktorů, úprava životosprávy a u žen někdy i změna přípravku hormonální antikoncepce. Většinou se každý pacient, který ví, co mu záchvat vyvolá, snaží tomuto podnětu vyhnout spontánně, i bez rady lékaře. Ale mnohdy si možné souvislosti záchvatu bolesti s některou situací uvědomí až po cíleném dotazu lékaře.
Změny by měly vést k vyvážené a fyzické a psychické aktivitě přiměřené životosprávě. Používá se i relaxační trénink.
Při medikamentózní léčbě rozlišujeme léčbu akutní bolesti při záchvatu a léčbu preventivní.
Preventivní léčba se obecně doporučuje v případě, že má pacient během měsíce více než 5 dnů s migrénou, nebo pokud je záchvatů méně, ale jsou déletrvající a těžce snášené. V každém případě respektujeme názor pacienta, zda preferuje pravidelnou a déletrvající medikaci s cílem redukovat počet záchvatů i jejich intenzitu. Jako uspokojivou prevenci hodnotíme pokles záchvatů na polovinu a snížení intenzity bolesti a doprovodných příznaků při záchvatu. Vždy je třeba podávat preventivní léčbu dostatečně dlouho a v dostatečné dávce, než léčbu zhodnotíme jako neefektivní. Teprve pak doporučujeme léčbu měnit. Jako preventivní léky jsou doporučovány tricyklika (Amitriptylin), antiepileptika, která bývají nazývána také neuromodulátory (kyselina valproová, sole kyseliny valproové, topiramat, gabapentin a pregabalin), méně často beta-blokátory a blokátory kalciových kanálků (cinarizin, flunarizin) a léky za skupin SSRI a SNRI.
V případě, kdy si pacient přeje léčbu, a přitom má obavy z vedlejších účinků výše uvedených lékových skupin anebo nechce léčbu antidepresivy nebo antiepileptiky, mám dobré zkušenosti s nasazením vyšší dávky magnezia v přípravku Magnosolv. Přípravek je dobře snášen, dle mé zkušenosti i poznatků ve studiích se jako nežádoucí účinek někdy objevuje průjmová stolice. Pak je třeba upravit způsob podání, nepít přípravek rychle a na lačno. Raději pomalu, po snídani nebo po večeři. Pacienti se během prvních 3 měsíců této léčby většinou zklidní, zmírní se často i počet záchvatů a jejich intenzita a v některých případech se dohodneme i na nasazení původně odmítaného přípravku z výše uvedených, což v kombinaci s magneziem přinese další zlepšení.
Léčba akutního záchvatu musí být dostatečná a je nutná jak při preventivní léčbě, tak bez ní. Preparát volíme podle tíže migrenózního záchvatu. Nezáleží jen na intenzitě bolesti, ale i na dalších doprovodných příznacích a na tom, do jaké míry záchvat ovlivní běžnou denní aktivitu migrenika. Pokud je záchvat lehký a pomohou léky ze skupiny jednosložkových analgetik (paracetamol, acetylsalicylová kyselina), není nic dalšího třeba. Na lehký a středně těžký záchvat je možné doporučit i nesteroidní antirevmatika. Kombinovaná vícesložková analgetika, která jsou v naší populaci velmi oblíbená, nedoporučujeme tam, kde je záchvatů více a vzniká riziko návyku na tyto léky.
Tam, kde jde o silné záchvaty, je namístě léčba specifickými antimigreniky – triptany. Všechny léky ze skupiny triptanů jsou účinná antimigrenika a mají podobné vedlejší účinky – nejčastěji hrudní příznaky (chest symptoms). Po požití léku se objeví pocity tlaku na prsou a na přední straně krku, pocity tepla v této oblasti a pocity malátnosti. Před prvním užitím léku je na to třeba pacienty upozornit, aby se nepolekali. Při dalším užití již vědí, že tyto pocity signalizují začátek účinku léku proti bolesti i nevolnosti, a nehodnotí je ve většině případů negativně. Triptany se nesmějí doporučit pacientům s akutním kardiálním onemocněním, s angínou pectoris a s dekompenzovanou hypertenzí (Bednařík et al., 2010).
Závěr
Migréna je častou obtíží zvláště u žen v produktivním věku. Neléčená dokáže výrazně omezit běžné denní aktivity a podstatně snížit kvalitu života. Každý lék, který pacientům pomůže ulevit od bolesti a nepříjemných doprovodných příznaků a zkrátit ataku migrény nebo snížit intervaly mezi záchvaty, je vítaný. Magnezium je jedním z nich. Nízká hladina magnezia pravděpodobně usnadní rozvoj šířící se korové deprese, která je podle posledních znalostí základním nociceptivním dějem v rozvoji migrény. Ionty magnezia jsou dále schopné zablokovat NMDA receptory, které hrají důležitou roli v začátku a rozvoji korové šířící se deprese. NMDA receptory hrají také důležitou roli v nociceptivních procesech trigeminových neuronů. Magnezium jako antagonista NMDA receptorů může být užitečné i jako analgetikum v léčbě vzniklé bolesti.
MUDr. Jolana Marková
Neurologické oddělení, Centrum pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy,
Thomayerova nemocnice, Praha
E-mail: Jolana.markova@ftn.cz
LITERATURA
Bednařík J., Ambler Z., Růžička E. a kolektiv. Klinická neurologie – část speciální, Triton 2010, ISBN: 978-80-7378-389-9. Marková J. – spoluautorka kapitoly Bolesti hlavy a kraniální neuralgie.
Burstein R., Yarnitsky D., Goor-Aryeh I., Ransil B. J., and Bajwa Z. H. An Association between
Migraine and Cutaneous Allodynia. Ann Neurol 2000; 47: 614–624.
Dodick D., Silberstein S. Central Sensitization Theory of Migraine: Clinical Implications.
Headache 2006; 46 (Suppl 4): S182–S191.
Marková J. Bolesti hlavy. Triton, Praha 2007, 2. vydání, 77 str.
Kotas R. Migréna – současnost a perspektiva. Bolest 2010; 13: 53–78.
Sundelstein Ch., Mauskop A. Role of magnesium in the pathogenesis and treatment of migraine. Expert Rev Neurother 2009; 9: 369–379.
