Současné přístupy k terapii CHOPN dle doporučení GOLD a v podmínkách české praxe

CHOPN –⁠ časté a léčitelné onemocnění

V Česku se prevalence CHOPN v dospělé populaci odhaduje na 8 %, reálně je však pravděpodobně vyšší. Každoročně je tak jenom v naší zemi hospitalizováno pro CHOPN přes 20 tisíc osob a onemocnění jich ročně podlehne asi 3500.

CHOPN představuje preventabilní a léčitelné onemocnění, jehož terapie se celosvětově řídí podle mezinárodních doporučení pro léčebnou strategii Globální iniciativy pro CHOPN (GOLD). Ta prošla řadou významných změn, mezi něž patří například větší důraz na fenotypové projevy a prognostické faktory v podobě symptomů a exacerbací.

Dominantní úlohu ve farmakoterapii CHOPN zastávají inhalační bronchodilatancia v podobě β₂-agonistů (BA) a anticholinergik (MA), přičemž nejmodernějším přístupem v léčbě je podávání bronchodilatancií s dlouhodobým či ultradlouhodobým účinkem (LAMA, U-LAMA, LABA, U-LABA). Kombinační terapie potom představuje vyústění desítky let trvajícího vývoje léčby CHOPN. Bronchodilatační preparáty lze nasadit ve vzájemné volné kombinaci, trendem je však užívání duálních fixních kombinací.

Strategie léčby podle GOLD

V rámci doporučení GOLD spirometrie není dostatečným prediktorem stavu a prognózy CHOPN, a nepředstavuje tak důležitý nástroj pro farmakoterapeutické rozhodování. Kategorizace ABCD tíže CHOPN je založena na symptomech a exacerbacích v předchozím roce. Preferovaným přístupem k léčbě je podávání LAMA nebo kombinace LABA/LAMA, přičemž do popředí se dostala především duální fixní bronchodilatační terapie.

Historicky časté používání inhalačních kortikosteroidů v terapii CHOPN je podle současných doporučení určeno pro pacienty s fenotypem s častými exacerbacemi (kategorie C a především D) a pro nemocné s překryvným syndromem CHOPN a bronchiálního astmatu. Monoterapie inhalačními kortikosteroidy pak není doporučena vůbec.

U pacientů v kategorii D je potom možné uplatnit step-up a step-down farmakoterapii a zvážit nasazení makrolidu (u bývalých kuřáků) a roflumilastu (při jednosekundové vitální kapacitě plic /FEV₁/ < 50 % prediktivní hodnoty a přítomnosti chronické bronchitidy u pacienta). Vedle terapie stabilních forem CHOPN kladou doporučení skupiny GOLD také důraz na terapii a prevenci exacerbací, jež signifikantně zvyšují morbiditu a mortalitu nemocných.

Strategie léčby CHOPN v Česku

V naší zemi je CHOPN vnímána trochu odlišně, a to jako heterogenní a fenotypově vyhraněná nemoc. Cílem terapie je maximální individualizace, přičemž v současnosti je identifikováno 6 hlavních fenotypů nemoci, které se mohou různě kombinovat. Terapie CHOPN je tak pojímána komplexně a zahrnuje několik kroků:

• Prvním krokem je eliminace rizik, která spočívá především v odvykání kouření.
• Druhým krokem je paušální léčba, která je společná pro všechny fenotypy CHOPN a zahrnuje postupy farmakologické (bronchodilatační léčba) i nefarmakologické (rehabilitace, edukace, ergoterapie, nutriční a psychosociální pomoc, očkování atd.).
• Třetím krokem je fenotypově cílená farmakoterapie, která vedle bronchodilatancií zahrnuje například podávání mukolytik, antibiotik, inhalačních kortikosteroidů, roflumilastu nebo substituci alfa-1-antitrypsinu (u emfyzematického fenotypu s prokázaným deficitem).
• Čtvrtý krok terapie potom představuje léčbu respirační nedostatečnosti a péči o pacienty s terminální fází CHOPN. Do této kategorie se kromě dlouhodobé ventilační podpory řadí i transplantace plic, v paliativní péči pak především podávání opioidů.

(holi)

Zdroje:
1. Pauk N. Léčba CHOPN. Klinická farmakologie a farmacie 2018; 32 (4): 15–20. 
2. Vogelmeier C. F., Román-Rodríguez M., Singh D. et al. Goals of COPD treatment: focus on symptoms and exacerbations. Respir Med 2020; 166 : 105938, doi: 10.1016/j.rmed.2020.105938.
3. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2022 report). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2021 Nov 22. Dostupné na: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/12/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf
4. Zatloukal J., Brat K., Neumannová K. et al. Chronic obstructive pulmonary disease –⁠ diagnosis and management of stable disease; a personalized approach to care, using the treatable traits concept based on clinical phenotypes. Position paper of the Czech Pneumological and Phthisiological Society. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2020; 164 (4): 325–356, doi: 10.5507/bp.2020.056.