Postavení kombinace tří inhalačních léků v terapii chronické obstrukční plicní nemoci

Základem farmakologické léčby chronické obstrukční plicní choroby (CHOPN) jsou inhalační bronchodilatancia s dlouhodobým účinkem. Jedná se o léky ze skupiny beta₂-agonistů (LABA) a ze skupiny anticholinergik – muskarinových antagonistů (LAMA). Velká část pacientů profituje také z kombinace LABA + LAMA.

Pozice inhalačních kortikosteroidů v léčbě CHOPN

Inhalační kortikosteroidy (IKS) nacházejí uplatnění u středně těžké a těžké CHOPN. Jedná se zejména o pacienty skupiny D dle klasifikace Globální iniciativy pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD), tedy o rizikové, symptomatické nemocné s exacerbacemi. V rámci fenotypově cílené terapie jsou IKS indikované u fenotypu častých exacerbací a především v případě překryvu CHOPN s bronchiálním astmatem. Zde je IKS lékem volby, často v kombinaci s bronchodilatans nebo při nedostatečném efektu i se dvěma bronchodilatancii (LABA a LAMA).

Trojkombinace IKS + LABA + LAMA má potenciál zlepšit celkový stav pacienta i hodnotu usilovného výdechu za 1 sekundu (FEV₁). Není však zcela jasné, nakolik trojkombinace zvyšuje riziko pneumonie a nežádoucích příhod a jaký je skutečný benefit trojkombinace ve srovnání s dvojkombinací LABA + LAMA či IKS + LABA. K odpovědi na tyto otázky přispívá předkládaná metaanalýza.

Hodnocené studie a parametry

Vstupní kritéria splnilo 21 randomizovaných kontrolovaných studií, které porovnávaly efekt trojkombinace ICS + LABA + LAMA s některou dvojkombinací uvedených lékových skupin nebo s monoterapií. Sledován byl primárně výskyt exacerbací, dále FEV₁, bezpečnost léčby a kvalita života vyjádřená pomocí skóre v dotazníku St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ).

Shrnutí výsledků analýzy

Ve srovnání s ostatními léčebnými modalitami trojkombinace IKS + LABA + LAMA:

• snižuje četnost středně těžkých až těžkých exacerbací;
• prodlužuje interval do výskytu první exacerbace;
• zlepšuje FEV_1;
• zlepšuje skóre SGRQ.

Tyto výsledky dosahují statistické významnosti a vyplývají ze srovnání s monoterapií LAMA, s dvojkombinací LABA + LAMA a s dvojkombinací IKS + LABA. Současně nebyl zjištěn rozdíl ve výskytu nežádoucích příhod; pouze ve srovnání s dvojkombinací LABA + LAMA bylo patrné vyšší riziko pneumonie při léčbě trojkombinací.

Závěr

Trojkombinace IKS + LABA + LAMA zvyšuje kvalitu života pacientů s CHOPN, zlepšuje plicní funkce a snižuje četnost středně těžkých a těžkých exacerbací. Měla by proto být indikovaná při nedostatečném efektu dvojkombinace, nejlépe v rámci léčby fenotypově cílené – na pacienty s častými exacerbacemi a při překryvu CHOPN s astmatem.

(thr)

Zdroj: Zheng Y., Zhu J., Liu Y. et al. Triple therapy in the management of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2018; 6 (363): k4388, doi: 10.1136/bmj.k4388.