60letý muž byl doporučen na interní vyšetření pro dyspnoi a rezistenci v levé supraklavikulární oblasti. Stěžoval si na úbytek váhy (8 kg), nechutenství a slabost trvající asi 4 měsíce. Jakékoliv jiné obtíže popíral.
Fyzikální vyšetření bylo normální, kromě cca 2centimetrové nebolestivé pevné rezistence v levé supraklavikulární oblasti, jež byla fixovaná k okolí. Pacientova osobní anamnéza byla nevýznamná, negativní i po stránce onkologické. Rodinná anamnéza byla rovněž nevýznamná. Vstupně byl proveden skiagram hrudníku, který ukázal změny odpovídající chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Uzlina v první době vyšetřena nebyla.
Prvotní diagnóza zněla: CHOPN s levostrannou krční lymfadenopatií, suspektně v souvislosti s infekcí nebo jiným zánětlivým procesem.
K upřesnění plicního nálezu bylo doplněno vyšetření hrudníku pomocí výpočetní tomografie s vysokým prostorovým rozlišením (HRCT). Spolu s ním bylo provedeno i kontrastní CT břicha (autoři indikaci k CT břicha neuvádějí), na kterém byla patrná levostranná hydroureteronefróza a kostní metastázy v oblasti páteře. Toto vedlo k vyšetření supraklavikulární uzliny.
Ultrazvukem naváděná tenkojehlová aspirační biopsie (FNAB) prokázala přítomnost adenokarcinomu, který byl imunohistochemicky pozitivní na prostatický specifický antigen (PSA). Proto byl pacient poslán na urologii, kde byla stanovena hladina PSA a pacient vyšetřen per rectum. Hodnota PSA přesahovala 100 ng/ml a prostata byla oboustranně zvětšená, fixovaná, tvrdá a laločnatá. Biopsie prostaty potvrdila přítomnost karcinomu s Gleasonovým skóre 4 + 3 = 7.
Ošetřující lékař pacienta informoval o jeho stavu a ten odmítl jakákoliv další vyšetření. Po dohodě s pacientem byla indikovaná oboustranná orchidektomie a androgenní blokáda (bikalutamid 50 mg denně). Příznaky odezněly a hodnota PSA poklesla pod 1 ng/ml. Po dobu následujících 12 měsíců byl pacient stále asymptomatický.
Manifestace karcinomu prostaty byla skutečně netypická. Pacient netrpěl dysurií a jiné uzliny kromě zmíněné supraklavikulární zvětšené nebyly (údajně ani dle CT). Supraklavikulární lymfadenopatie mívá různé příčiny a může být spojena i s komplikacemi CHOPN. (Pozn. aut.: Nicméně nález velké fixované tvrdé a nebolestivé uzliny měl vést k jasnému podezření na maligní proces, nikoliv na zánět.)
Jak tento obraz vznikl? Predilekci krční uzliny pro metastázu karcinomu prostaty lze jen těžko vysvětlit, ale podle jedné z teorií může být důsledkem retrográdního proudu krve do ductus thoracicus. Postižená uzlina totiž leží v blízkosti jeho vyústění do vena subclavia.
Co je tedy poselstvím této kazuistiky? Autoři se zastavili u zřejmé diagnózy a spolehli se na to, že CHOPN víceméně vysvětluje pacientovy symptomy. Dál už nevyšetřovali, přestože příčinu krční lymfadenopatie ověřit měli. Ověřujme.
(pez)
Zdroj: Bhattar R., Maheshwari A., Yadav S. S., Tomar V. Unusual presentation of prostate carcinoma: a case report. J Clin Diagn Res 2017 Feb; 11 (2): PD06–PD07, doi: 10.7860/JCDR/2017/24584.9250.
