Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je běžným léčitelným onemocněním charakterizovaným respiračními symptomy a obstrukcí dýchacích cest. Je způsobeno změnami v dýchacích cestách či plicních sklípcích, většinou zapříčiněnými dlouhodobou expozicí dráždivým plynům nebo částicím, ve vyspělých zemích obvykle tabákovému kouři.
Diagnóza CHOPN by se měla zvážit u každého pacienta s dyspnoe, chronickým kašlem nebo produkcí sputa, častými infekcemi dolních cest dýchacích a/nebo expozicí rizikovým faktorům. Pro diagnostiku je nezbytné spirometrické vyšetření.
Mezinárodní tým odborníků z iniciativy GOLD každoročně provádí rozsáhlou literární rešerši, na jejímž základě aktualizuje svá doporučení. Vybíráme pro vás několik úprav doporučení z poslední doby.
Mezi největší změny z posledních let patří objasnění role inhalačních kortikosteroidů (IKS). Aktuální doporučení od roku 2020 uvádějí, že terapie IKS by měla být u každého pacienta posouzena individuálně − je třeba ji zvážit u pacientů s více než 2 středně těžkými exacerbacemi za rok nebo hospitalizací pro exacerbaci navzdory vhodné udržovací léčbě bronchodilatačním sympatomimetikem s dlouhým účinkem (LABA), sérovou hladinou eozinofilů ≥ 300/μl či astmatem. Naopak proti nasazení IKS svědčí rekurentní pneumonie, mykobakteriální infekce v anamnéze a hladina eozinofilů < 100/μl.
V poslední době se diskutuje potenciální vliv IKS na rozvoj plicních malignit. Studie s různými typy designů zatím přinesly zcela rozporuplné výsledky, od informací o protektivním působení zejména u ex-kuřáků přes nulový vliv na incidenci nádorů plic až po zvýšení rizika maligních onemocnění. Aktuální doporučení konstatují, že přesvědčivé důkazy pro pozitivní či negativní vliv zatím nejsou k dispozici a očekávají se výsledky studií s dostatečnou dobou sledování, optimálním designem i zařazenou populací pacientů.
Dvojkombinace LABA/IKS nebo LABA/dlouhodobě působící anticholinergikum (LAMA) přináší pacientům oproti monoterapii jednoznačný klinický benefit v oblasti plicních funkcí, symptomů a rizika exacerbací. Fixní inhalační trojkombinace LABA/LAMA/IKS potom oproti dvojkombinaci nabízí další zlepšení ve všech těchto parametrech. Nově se objevila informace, že výsledky některých klinických studií s trojkombinacemi poprvé naznačují i snížení mortality u symptomatických pacientů s častými a/nebo těžkými exacerbacemi. Tento parametr ale nebyl primárním cílem studií, navíc se jednalo pouze o trend ve výsledcích, nikoliv signifikantní rozdíl; proto je na ověření vlivu trojkombinace na mortalitu třeba ještě vyčkat.
Doporučení GOLD od roku 2020 navrhují, aby byl každý pacient hospitalizovaný pro exacerbaci onemocnění rutinně testován na těžkou nedostatečnost vitaminu D (< 25 nmol/l). Nedávná metaanalýza totiž ukázala, že suplementace u pacientů s nízkou vstupní hladinou vitaminu D snižovala míru exacerbací.
Vzhledem k nedostatku bezpečnostních dat GOLD nedoporučuje používání elektronických cigaret při odvykání kouření. V souvislosti s jejich používáním byly zaznamenány případy eozinofilní pneumonie, akutního poškození plic, difuzního alveolárního krvácení a respirační bronchiolitidy. Ukázalo se, že acetát vitaminu E přítomný v některých cigaretách způsobuje poškození plic.
V souvislosti s probíhající pandemií COVID-19 byla do doporučení přidána celá tematická sekce. Mezi klíčová sdělení patří doporučení, aby pacienti pokračovali beze změny v užívání perorální a inhalační terapie, jak jim byla předepsána, i v průběhu pandemie. Během období vysoké prevalence viru v populaci se doporučuje provádět spirometrii pouze u pacientů vyžadujících urgentní diagnostiku či zhodnocení funkčního statusu plic před chirurgickým zákrokem. Očkování pacientů s CHOPN proti COVID-19 by se mělo řídit národními doporučeními. Součástí aktuálního reportu je také doporučený postup vedení konzultace na dálku.
(este)
Zdroje:
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2022 report). GOLD, 2021 Nov 12. Dostupné na: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/12/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf
2. Gupta N., Agrawal S., Chakrabarti S., Ish P. COPD 2020 guidelines − what is new and why? Adv Respir Med 2020; 88 (1): 38−40, doi: 10.5603/ARM.2020.0080.
3. Gupta N., Malhotra N., Ish P. GOLD 2021 guidelines for COPD − what's new and why. Adv Respir Med 2021; 89 (3): 344−346, doi: 10.5603/ARM.a2021.0015.
