Nové schéma ABCD pro léčbu chronické obstrukční plicní nemoci

Aktualizovaná verze ABCD

K hodnocení dopadu CHOPN na pacientovo zdraví je třeba vzít v potaz nejen výsledky spirometrického vyšetření, ale i symptomy a riziko exacerbace. Schéma ABCD, které přišlo na svět spolu s doporučeními GOLD (Globální iniciativy pro chronickou obstrukční plicní nemoc) v roce 2011, bylo velkým pokrokem. Představovalo posun od prostého spirometrického hodnocení, zohlednilo i subjektivní obtíže nemocného a především riziko exacerbace. S první verzí ABCD však byly určité problémy, které vedly k nejasnostem, proto je nyní k dispozici nově formulovaný systém ABCD.

Pro některá terapeutická doporučení postačí skupiny A, B, C a D, které jsou odvozeny pouze ze subjektivních příznaků a anamnézy exacerbací. Spirometrie spolu s pacientovými symptomy a anamnézou exacerbací ovšem zůstává základem pro diagnostiku i pro stanovení prognózy a terapie.

Podle nového schématu by pacienti měli podstoupit spirometrii k určení míry obstrukce (spirometrické závažnosti CHOPN), ale také by měli být hodnoceni pomocí škály dušnosti mMRC nebo testu CAT (COPD Assessment Test).

Výsledné hodnocení má charakter čísla a písmene, přičemž:

• Čísla 1−4 vyjadřují spirometricky naměřenou bronchiální obstrukci (FEV₁ − jednosekundová vitální kapacita).
• Písmena A−D nám poskytují informaci o závažnosti symptomatiky a míře rizika exacerbace.

Zde je třeba si uvědomit, že FEV₁ má velký význam při hodnocení velkých skupin osob, ale u jednotlivého pacienta ztrácí přesnost a nemůže být sama o sobě podkladem k určení terapie. Díky revidovanému schématu ABCD je dokonce možné začít s terapií pouze na základě aktuální symptomatiky a anamnézy exacerbací, tedy i bez provedení spirometrického vyšetření.

Jak je vidět z obr. 1, číslo stanovujeme na základě FEV₁ (% predikované hodnoty). Hodnota písmene se určí průsečíkem počtu exacerbací v uplynulém roce (≥ 2 nebo ≥ 1, která vyžadovala hospitalizaci = C, D / 0 nebo 1 exacerbace, která si hospitalizaci nevyžádala = A, B) a výsledků ze škál mMRC nebo CAT.

Příklad: Máme-li pacienta, který má méně než 30 % predikovaného FEV₁, víme jistě, že bude mít číslo 4. Dále zjistíme, že jeho skóre CAT má hodnotu 18 a za poslední rok byl 3× hospitalizován pro exacerbaci. Nepochybně jej tedy označíme jako 4D.

Postup pro léčbu a sledování

Na základě ABCD potom indikujeme i léčbu. Na obr. 2 je zachyceno schéma indukční léčby, ve kterém je:

• pro skupinu A indikováno bronchodilatans;
• pro skupinu B bronchodilatans s prodlouženým účinkem (LAMA nebo LABA);
• pro skupinu C LAMA;
• pro skupinu D je pak správnou volbou LAMA nebo kombinace LAMA + LABA (u výrazné symptomatiky), případně ICS + LABA (při eozinofilii > 300).

(LAMA = muskarinový agonista s prodlouženým účinkem; LABA = beta-agonista s prodlouženým účinkem, ICS = inhalační kortikosteroid)

Po indukční fázi léčby by pacienti měli být znovu vyšetřeni pro stanovení léčebných cílů a identifikaci překážek úspěšné léčby. Poté může být nutná úprava léčebného režimu.

Úpravy léčby byl následně měly probíhat cyklicky podle postupu zachyceného na obr. 3. Je třeba zkontrolovat symptomy (review), vyšetřit míru adherence a správnosti užívání léčby (assess) a poté přizpůsobit léčbu výsledkům těchto zjištění (adjust).

(pez)

Zdroje: 
1. Global Initiative for Chronic Lung Diseases. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2019 report. Dostupné na: https://goldcopd.org/gold-reports
2. COPD diagnosis, management and prevention — 2019 strategy. Dostupné na: www.guidelines.co.uk/respiratory/gold-copd-2019-strategy/454454.article