Plicní hypertenze (PH) je heterogenní onemocnění s řadou příčin charakterizované progredující námahovou dušností a středním tlakem v plicnici (MPAP − mean pulmonary artery pressure) > 25 mmHg. Některé látky specificky používané v terapii plicní arteriální hypertenze jsou zkoušené i u pacientů s PH spojenou s chronickou obstrukční bronchopulmonální chorobou a intersticiálními plicními onemocněními.
Péčí o pacienty s PH se v rozvinutých zemích zabývají specializovaná centra. Diferenciálnědiagnosticky se rozlišuje 5 základních skupin PH:
PAH je závažné onemocnění, které vyžaduje specifickou léčbu. Kromě dušnosti a MPAP > 25 mmHg je definováno tlakem v zaklínění a. pulmonalis (PAWP − pulmonary artery wedge pressure) ≤ 15 mmHg a zvýšenou plicní vaskulární rezistencí (PVR) > 3 Woodovy jednotky. Jde o vzácné onemocnění, které bez léčby rychle progreduje; medián doby přežití činí pouze 2,8 roku.
Farmakoterapie může snížit celkovou mortalitu těchto pacientů v průměru o 43 % a prodloužit dobu přežití (7letého přežití může být dosaženo až u 50 % pacientů). Na základě pokroků ve výzkumu, který vedl k lepšímu pochopení molekulárních mechanismů a signálních cest účastnících se patogeneze PAH, byla vyvinuta řada léčebných postupů a nových látek pro její léčbu.
Patogeneze PAH je komplexní a v současnosti se předpokládá, že ke zvýšení středního tlaku v plicnici dochází při poruše rovnováhy mezi endogenními vazodilatátory (NO, prostacyklin) a vazokonstriktory (např. tromboxan). Nedávno bylo zjištěno, že PAH může být důsledkem procesu proliferativní vaskulární remodelace.
V současné době existuje 5 schválených skupin léčiv, jež lze použít. Jsou to analoga prostacyklinů, antagonisté receptoru pro endotelin, inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE5i), stimulátory solubilní guanylátcyklázy (GCSs) a agonisté prostacyklinového receptoru. Další látky jsou v současnosti v různých fázích klinického zkoušení (inhibitory Rho-kinázy, modulátory mitochondriálního metabolismu a imunomodulátory). U malé skupiny pacientů s PAH se zachovalou vazoreaktivitou mohou být účinné kalciové blokátory, které − ačkoli nejsou v současnosti pro léčbu PAH schválené − jsou v této indikaci doporučené aktuálními guidelines ACCF/AHA (American College of Cardiology Foundation/American Heart Association).
Při poklesu parciálního tlaku O2 v krvi pod 60 mmHg je indikována oxygenoterapie, klinický stav mohou pomoci zlepšit diuretika. V důsledku abnormalit v procesech koagulace a fibrinolýzy je u PAH zvýšené riziko trombózy. Studie zabývající se přínosem podávání antikoagulancií však měly rozporuplné výsledky. Pacienti s PAH mívají deficit železa, který dále zhoršuje toleranci fyzické zátěže a zvyšuje mortalitu, proto je někdy doporučována jeho suplementace.
I přes pokroky v léčbě PAH jde stále o onemocnění s nedobrou prognózou. Výsledky posledních metaanalýz ukázaly, že použití kombinace léčiv již od okamžiku diagnózy je pro pacienty s PAH přínosnější než monoterapie. Iniciální kombinační terapie snižuje riziko klinické progrese PAH a hospitalizací.
PH spojená s CHOPN a intersticiálními plicními onemocněními je běžná, ale obtížně léčitelná a zároveň je její přítomnost u těchto onemocnění negativním prognostickým faktorem, který zvyšuje mortalitu pacientů. Velmi častá je PH u CHOPN. Její prevalence dosahuje u pacientů v I. stadiu 5 %, ve III. stadiu 25 % a ve IV. stadiu 40 %. Léčba je zaměřena na primární plicní onemocnění. Nedávno zveřejněná švýcarská studie se zabývala vyhodnocením možného přínosu podávání látek specificky používaných pro léčbu PAH (PAH-specifické látky) pacientům s PH spojenou s CHOPN a intersticiálními plicními onemocněními.
Některé retrospektivní studie ukázaly, že určití pacienti s PH u CHOPN (s MPAP > 30 mmHg) by mohli z podávání PAH-specifických látek profitovat. Tyto výsledky dosud žádná dlouhodobá studie nepotvrdila. V krátkodobých studiích většinou použití těchto látek nevedlo ke zlepšení a v některých případech došlo i ke zhoršení stavu pacientů. Výjimkou byl inhibitor PDE5 sildenafil a stimulátor GCs riociguat, jejichž podání vedlo k úpravě hemodynamiky. Ani pro tyto dvě látky zatím nejsou k dispozici dlouhodobé výsledky nebo studie na větším počtu pacientů.
Patogeneze PAH i fibrotických plicních onemocnění se účastní některé společné mediátory. V souladu s tímto poznatkem ukázaly retrospektivní studie možný pozitivní účinek podávání inhibitorů PDE5 na přežívání pacientů s fibrotickými plicními chorobami a těžkou PH, ale výsledky zatím nebyly potvrzeny velkými prospektivními kontrolovanými studiemi. Studie s riociguatem byla předčasně ukončena pro závažné nežádoucí účinky a zvýšení rizika smrti.
Analýza ukázala, že PAH-specifická léčba může být u pacientů s PH spojenou s plicními onemocněními i škodlivá. Může zhoršovat výměnu plynů v důsledku možného zapojení méně okysličených oblastí, tedy zvýšením ventilačně-perfuzní nerovnováhy.
Použití PAH-specifických látek u PH spojené s CHOPN a intersticiálními plicními onemocněními není zatím doporučeno. Jejich podávání může být i rizikové. Některé retrospektivní a krátkodobé studie sice ukázaly možný přínos určitých látek z této skupiny, ale výsledky dosud nebyly potvrzeny dlouhodobými studiemi na větším počtu pacientů.
(blu)
Zdroje:
1. Velayati A. et al. Update on pulmonary arterial hypertension pharmacotherapy. Postgrad Med 2016 Jun; 128 (5): 460−473.
2. McNamara D. Combination Therapy Improves Pulmonary Hypertension Outcomes. Medscape Medical News, Conference News 2016 May 20. Dostupné na: www.medscape.com/viewarticle/863593
3. Funke M., Geiser T., Schoch O. D. Pulmonary hypertension associated with chronic lung diseases. Swiss Med Wkly 2016 Sep 28; 146: w14363, doi: 10.4414/smw.2016.14363.
