Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je celosvětově závažné onemocnění spojené s vysokou mortalitou. V roce 2017 byla vydána aktualizovaná Globální strategie pro diagnózu, management a prevenci CHOPN (GOLD). Nový klasifikační přístup je zaměřen na vyhodnocení závažnosti příznaků a frekvence exacerbací. Hodnoty spirometrického vyšetření jsou posouzeny separátně. Zásadním momentem je pak preference duální bronchodilatační léčby LABA/LAMA před navyšování dávky jednoho přípravku, které je spojeno s vyšším rizikem vzniku nežádoucích účinků. Zároveň se doporučuje posunout farmakologickou intervenci do časnějších stadií CHOPN.
V GOLD 2017 je věnována značná pozornost potížím pacienta. Typickým a zároveň nejhůře vnímaným symptomem CHOPN je narůstající dušnost. Ta se nejprve vyskytuje při námaze a limituje pacienta v jeho každodenních aktivitách, v pokročilých stadiích je pak přítomna již při minimální denní činnosti, někdy i v klidu. Dalším symptomem je chronický kašel, který může být jak dráždivý, tak produktivní. Často se také objevují infekce dolních cest dýchacích. Potížím pacienta je zapotřebí věnovat pozornost již v časných stadiích onemocnění, kdy může probíhat progrese choroby mnohem rychleji než v pokročilé fázi CHOPN. Právě v tomto období může správně zvolená léčba významně zpomalit pokles plicních funkcí.
K posouzení a měření tíže symptomů jsou doporučeny 2 testy:
V novém hodnocení jsou při hodnotách mMRC 0–1 a CAT < 10 bodů pacienti zařazeni do kategorií A a C (minimální subjektivní potíže), výraznější potíže přesouvají nemocné do kategorií B a D. Pacienti, kteří prodělali během posledního roku nejvýše 1 exacerbaci nevyžadující přijetí do nemocnice, patří do kategorií A a B. Ti, kteří měli 2 a více exacerbací nebo museli být alespoň 1× hospitalizováni, se řadí do kategorií C a D.
K potvrzení diagnózy CHOPN je zapotřebí spirometrie (Tiffeneaův index vyjádřený jako FEV1/FVC < 0,70). Na základě FEV1 (jednosekundové vitální kapacity, tedy objemu vzduchu vydechnutého během 1 sekundy usilovného výdechu) se CHOPN dělí do stupňů GOLD 1–4. Spirometrické hodnoty jsou posuzovány samostatně. Jsou ovšem základním pilířem při stanovení diagnózy CHOPN, stupně obstrukce, určení prognózy onemocnění a rozhodnutí o optimální léčbě. Dále se doporučuje vyšetřit koncentraci α1-antitrypsinu pro posouzení rizika emfyzému. K ucelenému obrazu patří ještě údaje o expozici inhalačním škodlivinám.
Cílem léčby je redukovat výskyt symptomů, četnost a tíži exacerbací, zlepšit toleranci fyzické zátěže a tím i kvalitu života. Důležitá je také prevence progrese onemocnění a snížení mortality. Základem je pomoc v odvykání kouření. Doporučuje se nabídnout pacientům protichřipkovou a pneumokokovou vakcínu. Důležité je rovněž podání bronchodilatačních léků:
Významný vliv na úspěch léčby má správně zvolený inhalační systém. Zvládnutá inhalační technika je základním předpokladem pro účinnou bronchodilatační inhalační terapii. Velká pozornost je věnována plicní rehabilitaci. Dalšími intervencemi pak mohou být dlouhodobá oxygenoterapie a chirurgický výkon redukující plicní volum. Transplantace plic zůstává jednou z posledních možností.
Doporučení preferují kombinační léčbu před pouhým navyšováním dávky jednoho léčivého přípravku, které je spojeno s vyšším rizikem nežádoucích účinků. Zároveň je tendence posunout farmakologickou léčbu do časnějších stadií CHOPN pro zpomalení progrese onemocnění. Podání duální bronchodilatace v jednom inhalačním systému je pro pacienta zároveň pohodlnější a snadnější a vede k lepší compliance.
Použití IKS v kombinaci s LABA je dle GOLD 2017 doporučeno pro pacienty s fenotypem častých exacerbací (kategorie C, D) a pro pacienty se současným výskytem CHOPN a asthma bronchiale (tzv. fenotyp překryvu). Jedná se o rezervní terapii. Samotné užití IKS není doporučeno.
Pro pacienty s těžkou a velmi těžkou CHOPN, častými exacerbacemi a projevy chronické bronchitidy s produktivním kašlem jsou určeny inhibitory fosfodiesterázy 4. Cílem léčby je snížit četnost exacerbací a zlepšit hodnoty plicních funkcí.
Dlouhodobá antibiotická léčba azithromycinem může rovněž redukovat projevy exacerbací CHOPN, stejně jako dlouhodobá aplikace mukolytik.
Exacerbace může být vyvolána řadou faktorů, nejčastěji infekcí dýchacích cest. Během exacerbace CHOPN dochází k progresi zánětu v dýchacích cestách, zvýšené produkci hlenu a zadržení vzduchu v alveolech. Cílem léčby je zmírnit dopad akutně probíhajícího zhoršení a zabránit dalším následkům.
Jako úvodní úlevová léčba je doporučeno podání SABA, eventuálně spolu se SAMA. Základem léčby jsou pak LABA a LAMA. Systémové kortikosteroidy, stejně jako antibiotika, by měly být podávány po dobu 5–7 dní. Hospitalizace je nutná při klidové dušnosti, tachykardii, poklesu saturace a akutním respiračním selhání a při poruše vědomí. Během hospitalizace je nezbytná oxygenoterapie. Podání methylxantinů není doporučeno.
Neinvazivní ventilační podpora je namístě v případě akutního respiračního selhání, respirační acidózy a vyčerpání dechových svalů. Důležité je sledovat bilanci tekutin a zabránit tromboembolické chorobě. Nezbytné jsou trvalé monitorování, kontroly a komplexní péče o pacienta, protože CHOPN patří k nevyléčitelným onemocněním.
Doporučení GOLD 2017 přinášejí nový klasifikační přístup k CHOPN, který vychází z vyhodnocení tíže symptomů a rizika exacerbace. V dlouhodobé léčbě je patrný přesun ke kombinované terapii LABA/LAMA namísto zvyšování dávek a k časnějšímu zahájení farmakoterapie.
(mkd)
Zdroj: Bártů V. Nové guidelines GOLD 2017 pro chronickou obstrukční plicní nemoc. Medicína po promoci 2017; 18 (2): 182–185.
