GINA 2006 – co nového v léčbě a diagnostice astmatu?

GINA – globální iniciativa pro astma – byla zahájena v roce 1995 jako společný projekt WHO a amerického Národního institutu pro onemocnění srdce, plic a krvetvorby (NHLBI).

Cílem projektu je vydávat doporučení pro léčbu a diagnostiku astmatu, podložená důkazy. Tato doporučení jsou určena nejširší lékařské veřejnosti celého světa, ale i pacientům. Mají pomáhat zajistit co nejlepší péči o pacienty trpící astmatem.

Dne 13. listopadu 2006 vydala GINA novou globální strategii léčby a prevence astmatu. Jaké jsou hlavní rozdíly v porovnání s předchozími dokumenty? Jaký je význam změn pro běžnou praxi?

První zcela zásadní změnou je klasifikace astmatu podle kontroly symptomů, a nikoliv podle tíže onemocnění. Astma se tedy nově dělí na astma pod kontrolou, částečně pod kontrolou a nekontrolované.

Staré dělení podle závažnosti onemocnění na intermitentní, lehké, střední a těžké perzistující je nyní doporučeno pouze pro vědecké účely. Zdůrazněním kontroly astmatu do klasifikace vstupuje nový prvek – hodnocení odezvy na léčbu. Závažnost astmatu může být tedy u jednotlivého pacienta proměnlivá. Například pacient podle původní klasifikace zařazený do kategorie těžkého perzistujícího astmatu se nyní při dobré odpovědi na léčbu může ocitnout v kategorii astmatu pod plnou kontrolou (pochopitelně za cenu intenzivní léčby).

Klasifikace astmatu

Rozdělení léků na astma se nemění, zůstávají dvě základní skupiny: tzv. kontroloři – dlouhodobě, denně podávané léky, které tlumí zánět, a léky úlevové, podávané pouze krátkodobě při exacerbacích k odstranění příznaků. Mezi kontrolory zůstávají na prvním místě inhalační steroidy, dále antileukotrieny a theofyliny s pomalým uvolňováním.

Je zachován stupňovitý přístup k léčbě, podle závažnosti onemocnění.

Jako úlevové léky slouží bronchodilatancia s rychlým nástupem účinku, krátkodobě i dlouhodobě působící. Jejich pravidelné používání je ale známkou špatné kontroly astmatu, jak vyplývá z definice, a v takovém případě je tedy nutné zvýšit léčbu kontrolory.

Je kladen veliký důraz na to, aby dlouhodobě působící beta-2 agonisté (long-acting beta agonists – LABA) byly používány výhradně v kombinaci s adekvátní dávkou inhalačního steroidu. Samotné LABA bez kombinace se steroidem nejsou povoleny jako přídatná léčba k již stávající nesteroidní léčbě. U pacienta neléčeného steroidy tedy není ani povolen formoterol samotný jako úlevová léčba, i když má rychlý nástup účinku. Úlevově může být použit pouze tehdy, je-li pacient současně léčen inhalačními steroidy.

Léčba by měla být založena na opakovaném pravidelném hodnocení kontroly astmatu, na opakované úpravě léčby k dosažení plné kontroly a na pravidelném sledování příznaků.

Léčba musí být zvyšována v případě ztráty kontroly, a to ihned, po jejím dosažení může být snižována, a to nejdříve za 3 měsíce.

Měření variability funkce plic je klíčové jak pro diagnózu, tak pro správnou léčbu.

Léčba je účinná pouze při dobré vzájemné spolupráci pacienta a zdravotníků.

I přes veškeré léčebné úsilí existují stále pacienti, kteří mají obtížně léčitelné astma a nelze u nich dosáhnout úplné kontroly onemocnění.

Pro děti pod 5 let věku platí speciální pravidla jak pro diagnózu, tak pro léčbu astmatu. V tomto věku zatím nebyla dostatečně studována kombinovaná léčba, a proto je při nedobré kontrole nízkými dávkami inhalačních steroidů doporučeno jejich zvýšení namísto přidání dalšího kontroloru.

V závěru dokumentu je kladen důraz na co největší snahu o rozšíření doporučení k praktickým lékařům v terénu.