Stále se obáváte rizika krvácení antikoagulační léčby při fibrilaci síní?

16. 11. 2016

"State of Art“ – stratifikace rizika krvácení u pacientů s fibrilací síní prezentovala v sekci „Pokroky ve vědě“ prof. Isabelle C. van Gelder z nizozemského Universitair Medisch Centrum Groningen.

Inzerce

"State of Art“ – stratifikace rizika krvácení u pacientů s fibrilací síní prezentovala v sekci „Pokroky ve vědě“ prof. Isabelle C. van Gelder z nizozemského Universitair Medisch Centrum Groningen.

Úvodem popsala, co o antikoagulaci říkají aktuálně platná doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro léčbu pacientů s fibrilací síní (FS):, „Je-li zahajována antikoagulace nemocných s nevalvulární FS, pak by u těch, pro které jsou vhodná, měla být před antagonisty vitaminu K preferována NOACs“. Nejvyšší třída doporučení a úroveň důkazů IA pro toto tvrzení vychází z metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studií, kde byla při snížení rizika cévní mozkové příhody a systémové embolie (CMP/SE) v porovnání s warfarinem prokázána superiorita NOACs, konkrétně apixabanu 5 mg 2× denně (HR 0,79) a dabigatranu 150 mg 2× denně (RR 0,66), nebo v případě dalších jejich non-inferiorita.

Pokud jde o bezpečnost, jako superiorní oproti warfarinu se při snížení rizika závažného krvácení v metaanalýze ukázaly být apixaban 5 mg 2× denně (HR 0,69), dabigatran 110 mg 2× denně (RR 0,8), edoxaban 60 mg 1× denně (HR 0,80) a edoxaban 30 mg 1× denně (HR 0,47).

Aktuálně platná guidelines dále doporučují před začátkem antikoagulační léčby (AK) hodnotit individuální riziko krvácení některým ze standardních skórovacích systémů (HAS-BLED, ATRIA, ORBIT, HEMORR2HAGES, nejnověji i ABC). Toto hodnocení by však nikdy nemělo sloužit k automatickému vyloučení AK léčby. Jeho cílem je identifikovat ovlivnitelné reverzibilní rizikové faktory (hypertenze, nadužívání alkoholu ≥ 8 jednotek týdně, v případě warfarinu i kolísavé INR, resp. jeho hodnoty < 60 % času stráveného v terapeutickém rozmezí) a potenciálně reverzibilní rizikové faktory (anémie, snížená funkce ledvin, nižší počet destiček nebo jejich omezená funkce), na které je potřeba se v dalším managementu onemocnění zaměřit a umožnit tak nemocným s FS profitovat z účinné antikoagulace v prevenci CMP/SE. I. van Gelder pro úplnost dodala, že neovlivnitelnými rizikovými faktory krvácení jsou vyšší věk (udávaný jako > 65 let, resp. ≥ 75 let), závažné krvácení nebo CMP v anamnéze,  transplantace ledvin nebo ledvinné postižení dependentní na dialýze, cirhóza jater, zhoubné nádorové onemocnění či genetické faktory. A blíže se zabývala problematikou bezpečnosti NOACs u pacientů vyššího věku a nebo renálně insuficientních.

NOACs a starší pacienti

Review publikované Dienerem et al. v European Heart Journal 2016:

doporučuje jako první volbu u nemocných ≥ 75 let apixaban 5 mg 2× denně (resp. 2,5 mg 2× denně, jsou-li přítomny alespoň dva z dalších rizikových faktorů: věk ≥ 80 let, tělesná hmotnost ≤ 60 kg anebo koncentrace sérového kreatininu ≥ 1,5 mg/dl), protože prokazatelně  u nemocných s FS starších 75 let snížil riziko závažného krvácení - 5 mg 2× denně (HR 0,64 oproti warfarinu ve studii ARISTOTLE). Jako druhou volbu doporučuje dabigatran 110 mg 2× denně, rivaroxaban 15 mg 1× denně nebo edoxaban 30 mg 1× denně.

NOACs a nemocní s renální insuficiencí

Podle již citovaného review autorů Diener et al.:

  • je první volbou u nemocných s FS a chronickým onemocněním ledvin stadia III (clearance kreatininu CrCl 30–49 ml/min) apixaban 5 mg 2× denně, dále také rivaroxaban 15 mg 1× denně nebo edoxaban 30 mg 1× denně,
  • druhou volbou je dabigatran 110 mg 2× denně.

Podávání dabigatranu 150 mg 2× denně, rivaroxabanu 20 mg 1× denně ani edoxabanu 60 mg 1× denně u těchto pacientů Diener et. al. nedoporučují.

Závěrem I. van Gelder zdůraznila, že:

  • NOACs by měla být u všech vhodných nemocných s FS první volbou antikoagulace,
  • individuální riziko krvácení pacientů může být hodnoceno s využitím více standardizovaných skórovacích systémů,
  • toto hodnocení má sloužit primárně k identifikaci ovlivnitelných rizikových faktorů závažného krvácení, nikoli k automatickému odmítnutí účinné antikoagulace konkrétnímu pacientovi a
  • volba antikoagulace a konkrétního NOAC by měla záviset na komorbiditách, věku pacienta a jeho rizikových faktorech pro výskyt krvácení. 

(red) 

Mohlo by vás také zajímat:

Antikoagulační strategie při fibrilaci síní šitá na míru

Štítky
Dětská kardiologie Chirurgie cévní Interní lékařství Kardiologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se