Antikoagulační strategie při fibrilaci síní šitá na míru

Pacienti s fibrilací síní (FS) a zároveň s renální insuficiencí či ve vyšším věku –⁠ to jsou dvě skupiny nejvíce ohrožené podléčeností. Jak i jim dopřát maximální možnou ochranu před vznikem cévní mozkové příhody a systémové embolie (CMP/SE), o tom se v průběhu výročního kongresu ESC diskutovalo 30. srpna na dalším z otevřených fór s experty.

Moderátor diskuse, prof. Christopher B. Granger z Duke University Medical Center (Durham; USA), připomněl, co vypovídají o nežádoucích událostech spojených s komorbiditami fibrilace síní (FS) data z nezávislého akademického registru GARFIELD-AF zahrnujícího údaje o pacientech z 35 zemí Evropy, USA a Kanady.

Po dobu jednoho roku bylo sledováno celkem 28 624 nemocných s FS s antikoagulační léčbou, z toho 2969 s chronickým onemocněním ledvin a 4867 starších 80 let.

Roční výskyt CMP/SE činil 1,3 % v celé sledované populaci, ale 2,2 % v podskupině s chronickým onemocněním ledvin a 2,1 % u starších pacientů.

Závažná krvácení zaznamenalo 0,8 % sledované populace, ovšem až 1,8 % s chronickým selháním ledvin a 1,4 % starších nemocných. V obou rizikových podskupinách byla navíc oproti celé sledované populaci vyšší i kardiovaskulární a celková mortalita.

Z uvedených dat podle Ch. Grangera vyplývá, že ačkoli jsou lékaři –⁠ s ohledem na riziko krvácení u pacientů s FS a zároveň s chronickým onemocněním ledvin či ve vyšším věku –⁠ v používání antikoagulancií, speciálně NOACs, spíše zdrženliví, to, co tyto nemocné ohrožuje především, je právě ischemická příhoda. Přehnaná opatrnost tedy zároveň znamená, že pacienti nejsou dostatečně chráněni proti svému hlavnímu riziku.

Existují přitom důkazy, že NOACs jsou i v uvedených rizikových skupinách nemocných s FS dostatečně účinná a bezpečná. Metaanalýza studií s apixabanem 5 mg 2× denně, dabigatranem 150 mg 2× denně, edoxabanem 60 mg 1× denně a rivaroxabanem 20 mg 1× denně (Ruff et al.; Lancet 2014) favorizuje, byť nesignifikantně, NOACs oproti warfarinu v bezpečnosti i účinnosti, a to napříč všemi stádii renálníinsuficience. Pokud jde o CMP/SE, míra rizika s NOACs je nižší oproti warfarinu:

–⁠ při CrCl < 50 ml⁠/⁠min RR 0,79,

–⁠ při CrCl 50–80 ml⁠/⁠min RR 0,75,

–⁠ při CrCl > 80 ml⁠/⁠min RR 0,98.

Také riziko závažného krvácení je u nemocných s FS při léčbě NOACs  nižší oproti warfarinu:

–⁠ při CrCl < 50 ml⁠/⁠min RR 0,74,

–⁠ při CrCl 50–80 ml⁠/⁠min RR 0,91,

–⁠ při CrCl > 80 ml⁠/⁠min RR 0,85.

NOACs podle Ch. Grangera vykazují konzistentní účinnost i napříč subpopulacemi nemocných s FS starších 65, resp. 75 či 80 let. Apixaban 5 mg 2× denně navíc  , u nemocných s FS starších 75 let současně snížil i riziko závažného krvácení: „V praxi ovšem pozorujeme nečekaně vysoký podíl pacientů užívajících nižší, resp. redukovanou dávku NOACs. Např. podle dat z národních registrů, ze všech nemocných s FS, kteří mají předepsaný apixaban, užívá standardní dávku 5 mg 2× denně, i přes její prokazatelně positivní výsledky nejen u fragilních pacientů, jen 76 % v USA a 42 % v Japonsku. Mezi těmito extrémy se pohybují pacienti z vybraných evropských zemí –⁠ 70 % v Belgii, 65 % v Itálii, 63 % ve Španělsku, 59 % v Německu, 58 % ve Velké Británii a 54 % ve Francii. Tzn. že 24–58 % pacientů užívá apixaban ve snížené dávce 2,5 mg 2× denně a je otázkou, zda plně indikovaně.“

V následné diskusi prof. Stefan H. Hohnloser z J. W. Goethe Universität (Frankfurt nad Mohanem; Německo), zopakoval známý fakt, že nemocní s chronickým onemocněním ledvin tvoří významnou část léčené populace s FS –⁠ v klinických studiích s NOACs představovali asi pětinu studované populace, v praxi je však jejich podíl ještě vyšší. Uvedl dále, že působení  NOACs není s ohledem na tuto rizikovou populaci u všech stejné a závisí značněna mechanismu, jakým se z těla vylučují. Nejnižší clearance ledvinami má apixaban, což jej pro danou populaci přímo předurčuje -⁠ ledviny eliminací zatěžuje nejméně a šetří tak jejich funkci.

Prof. Sigrund Halvorsen z Oslo Universitetssykehus, Ullevål (Norsko), se následně  v diskusi zaměřila na starší pacienty. Za nejdůležitější vzkaz do praxe považuje prokázané konzistentní snížení rizika vzniku CMP/SE při současném snížení rizika výskytu závažného krvácení při léčbě apixabanem i u té nejstarší léčené skupiny nad 75 let: „Samotný věk tedy není překážkou plné preventivní ochrany před CMP/SE u nemocných s FS. A pokud u pacientů nejsou přítomny současně dva z rizikových faktorů, tj. věk ≥ 80 let, tělesná hmotnost ≤ 60 kg anebo koncentrace sérového kreatininu ≥ 1,5 mg⁠/⁠dl), neexistuje důvod pro snížení dávky a tedy pro nižší míru ochrany. Protože jak už bylo řečeno, to co tyto nemocné ohrožuje především, je CMP/SE, nikoli krvácení. Zejména, když víme, že ve studii ARISTOTLE bylo u starších pacientů riziko nejobávanějšího intrakraniálního krvácení při léčbě  apixabanem sníženo oproti léčbě warfarinem o 80 % a nebyl zaznamenám jediný případ subdurálního krvácení.“

Přesto, jak na závěr zdůraznil předsedající Ch. Granger, stále mnoho starších nemocných, a také pacientů s chronickým selháním ledvin, není v klinické praxi v případě FS antikoagulováno dostatečně, resp. není antikoagulováno vůbec. Ještě dnes je mnohým  z nich předepisována kyselina acetylsalicylová (ASA) –⁠ v monoterapii, nebo v kombinaci s klopidogrelem , ačkoli je dokázáno (a v aktuálních guidelines ESC výslovně uvedeno!), že tato léčba nemá na snížení rizika CMP/SE žádný vliv a pacientům naopak škodí (oproti warfarinu HR 1,35 pro střední dávku ASA 100–300 mg denně, HR 1,87 pro ASA v nízké dávce do 100 mg denně a HR 1,93 pro ASA v nízké dávce do 100 mg v kombinaci s klopidogrelem 75 mg denně).

(red)