Sevelamer je nekalciový vazač fosfátů, který je alternativou ke kalciovým vazačům (např. kalcium-karbonát, kalcium-acetát) při léčbě hyperfosfatémie u pacientů s chronickým selháním ledvin (CKD). Užíván může být jak pacienty závislými na chronické hemodialýze, tak i těmi v predialyzačním stadiu onemocnění. Dle četných studií se zdá, že sevelamer zlepšuje prognózu těchto pacientů − například v souvislosti s koronárními kalcifikacemi, jak jsme nedávno informovali v tomto článku. U lidí v predialyzačním stadiu CKD může dokonce vést k oddálení nutnosti přechodu na chronickou hemodialýzu.
Sevelamer je však mnohdy nasazován až jako léčivo druhé volby poté, co se ukáže, že kalciový vazač pacientovi neprospívá a přináší mu nežádoucí vedlejší účinky. Důvodem je několikanásobně vyšší cena jednotlivé dávky léčiva. O nákladové efektivitě, tedy finanční výhodnosti léčby, je ovšem vždy třeba uvažovat v dlouhodobém horizontu.
Donedávna se obě publikace porovnávající finanční efektivitu jednotlivých léčebných přístupů opíraly o data z jedné jediné klinické studie − INDEPENDENT. Obě tyto publikace (Thompson et al. a Ruggeri et al.) vyšly pro sevelamer velmi pozitivně. Jejich metodika a tím pádem relevantnost výsledků však byly diskutabilní. V dubnu 2016 proto byla v časopisu BMC Nephrology na toto téma publikována nová studie. Za použití recentních dat a mírně odlišných metod se tým vědců ze Singapuru pokusil definitivně objasnit otázku finančního břemene spojeného s léčbou hyperfosfatémie v predialyzačním stadiu CKD.
Statistickým nástrojem, který použili, byl Markovův model. Pomocí této simulace stanovili poměr inkrementálních nákladů a přínosů (ICER − incremental cost effectiveness ratio), tedy nákladů na terapii v poměru k množství léčbou získaných roků života v plné kvalitě (QALYs − quality-adjusted life years). Britský National Institute for Health and Care Excellence (NICE) běžně používá jako mezní hodnotu ICER, do které je léčba ještě považována za nákladově efektivní, částku 30 000 liber. Tuto hranici, takzvaný NICE cost-effectiveness threshold, použili jako hranici i autoři studie − odpovídala tehdy 61 000 singapurských dolarů, se kterými jejich výzkum pracoval.
Hypotetická kohorta v modelu sestávala z 1 000 pacientů ve věku 0−80 let (věkový průměr 60 let) v predialyzačním stadiu CKD. Výdaje na léčbu sestávaly ze 3 složek: léků, hemodialýzy a hospitalizací. Tři stavy zahrnuté v modelu, které v sebe u jednotlivých pacientů mohly, ale nemusely přecházet, byly: CKD bez nutnosti hemodialýzy, konečné stadium renálního selhání a úmrtí z jakékoliv příčiny. Procenta pacientů, u nichž dojde k přechodu mezi stadii, dávky medikace, nutnost hospitalizace a další údaje potřebné pro model byly vyhodnocovány z reálných klinických dat. Všichni hypotetičtí pacienti byli sledováni až do úmrtí. Poté, co v modelu proběhlo 30 let, byl vyhodnocen.
Léčba sevelamerem byla dražší než léčba kalcium-karbonátem, avšak zisk QALYs byl rovněž vyšší (5,81 u kalcium-karbonátu vs. 6,34 u sevelameru). ICER sevelameru byl 51 756 singapurských dolarů na jeden získaný QALY a nacházel se tedy pod mezní hodnotou nákladové efektivity použitou ve studii. Sevelamer se tak ukázal být ekonomicky výhodnou strategií léčby hyperfosfatémie u pacientů v predialyzačním stadiu chronického selhání ledvin. To platí v případě, že vezmeme v úvahu celoživotní léčbu hyperfosfatémie (sevelamer je nákladově efektivní v dlouhodobém horizontu). Tyto výsledky jsou samozřejmě relevantní především pro země s obdobnou úrovní a systémem zdravotnictví, jako má Singapur.
(luko)
Zdroj: Nguyen H. V., Bose S., Finkelstein E. Incremental cost-utility of sevelamer relative to calcium carbonate for treatment of hyperphosphatemia among pre-dialysis chronic kidney disease patients. BMC Nephrol 2016 Apr 28; 17 (1): 45, doi: 10.1186/s12882-016-0256-0.
