Infekce lidskými papilomaviry (HPV) je stále aktuálním problémem a jde o nejrozšířenější pohlavně přenosnou chorobu. Z celosvětového hlediska je některými odborníky považována za problém, který je epidemiologicky závažnější než např. infekce virem HIV.
Infekce lidskými papilomaviry (HPV) je stále aktuálním problémem a jde o nejrozšířenější pohlavně přenosnou chorobu. Z celosvětového hlediska je některými odborníky považována za problém, který je epidemiologicky závažnější než např. infekce virem HIV. Hlavními lokalitami, kde dochází k manifestaci HPV infekce je ženský a mužský genitál, ale do pozornosti se dostávají i další lokality, jako jsou anální otvor a oblast hlavy a krku, kde incidence za poslední roky prudce stoupá.
Problém představují jak změny s nízkým onkologickým potenciálem, kam patří zejména genitální bradavice (tzv. kondylomata), tak změny s vysokým onkologickým potenciálem (prekancerózy vysokého stupně). Oba typy změn se mohou u nakažených manifestovat současně či s časovou prodlevou. Velký problém pak představují ti pacienti, u nichž si imunita nedokáže s HPV poradit a vir u nich perzistuje.
Nejdůležitější farmakologickou zbraní v boji proti HPV je stále očkování a to nejlépe vakcínou, která je zaměřena proti co největšímu počtu kmenů. Jedná se však především o prevenci. V případě již rozvinuté infekce, kdy dochází k manifestaci ve formě přednádorových změn či kondylomat, je vždy nutné pacienta léčit komplexně. Základem je dokonalé, ale zároveň šetrné odstranění lézí, způsobených virem HPV. V léčbě se však čím dál častěji užívají systémové léky, ať ve formě potravinových doplňků nebo ve formě imunomodulačních léků, jejichž léčbu by měl řídit lékař se zkušenostmi s takovou terapií. Takto léčený pacient má šanci na rychlejší uzdravení a zároveň má významně nižší riziko recidivy.
Jako příklad uvádíme kazuistiku dívky, u které došlo k rozvoji a manifestaci HPV infekce ve velmi mladém věku a vzhledem k perzistenci viru dochází k projevům infekce opakovaně.
17letá studentka SZŠ v pravidelné péči gynekologa od 16 let. Začátek pohlavního života udává těsně po 15. narozeninách. První cytologický stěr v 16 letech LSILL, kontrola po 6 měsících opět LSILL. Při další kontrole, ke které se dostavila až po 10 měsících (i přes doporučení půlročního intervalu prohlídek) cytologie ASC-H, nelze vyloučit HSILL. Odeslána k expertnímu kolposkopickému vyšetření.
Při expertním vyšetření kolposkopicky diagnostikována plošná high grade léze, která se z části zanořuje do hrdla a proximální hranice není viditelná. Provedena biopsie s nálezem CIN III. Následně indikována loop konizace, která byla provedena 3 měsíce před 18 narozeninami. Dle definitivní histologie popsány změny charakteru CIN III, které dosahují jak k ekto, tak i endocervikální resekční linii, v jednom místě však již narušena bazální membrána a prokázána mikroinvaze do hloubky 2 mm. Jedná se tedy již o karcinom děložního hrdla ve stádiu T1a1. V materiálu z abrase hrdla zastižen fragment se změnami charakteru CIN III.
Obr. 1.: CIN III + karcinom
O výsledku byla poučena jak pacientka tak její matka. Výslednou diagnózou jsou obě velmi rozrušeny. Po domluvě a zvážení všech okolností byla po zahojení indikována rekonizace. Ta prokázala opět změny charakteru CIN III, která však již k resekční linii nedosahují a rovněž abrase hrdla je s normálním histologickým nálezem. Nabídnutou vakcinaci proti HPV matka vzhledem k finančním důvodům i přes poučení opakovaně odmítá. Pacientka zůstává v pečlivé dispenzarizaci centra onkologické prevence. Při pravidelných půlročních prohlídkách má opakovaně kolposkopický i cytologický nález negativní.
Po dvou letech od provedení poslední konizace přichází s výsevem výrůstků na zevním genitálu. Diagnostikována rozsáhlá genitální kondylomata a to jak na vulvě, tak z části i v pochvě. Kolposkopický nález prokazuje TZ typ i bez známek dysplastických změn či kondylomat. Provedeno ošetření laserem v celkové anestezii. Hojení probíhá bez komplikací, ale postupně se v ještě nezhojených plochách objevuje recidiva, která po zhojení byla opět řešena laserem.
Po třech měsících od posledního ošetření dochází k novému výsevu kondylomat, a to na vulvě i v pochvě. Vzhledem k anamnéze opakovaných projevů HPV infekce a po konzultaci s imunologem byla nasazena systémová léčba celkovým imunomodulačním lékem Isoprinosine v dávce 3 x 2 tablety denně. Po dvou měsících léčby dochází ke zmenšení výsevu bradavic na vulvě o více než 50%, v pochvě nález zcela regreduje. Zbylé bradavice ošetřeny laserem a pacientka pokračuje v zajišťovací léčbě Isoprinosinem v dávce 3 x 1 tableta denně po dobu dvou měsíců. K další recidivě již nedochází, pacientka zůstává v pečlivé dispenzarizaci.
Obr. 2.: kondylomata
Kazuistika popisuje poměrně vzácný případ rozvoje zhoubného, HPV asociovaného onemocnění ve velmi nízkém věku. Zároveň dokládá, že v případě persistence HPV viru v organismu představuje pro takového jedince dlouhodobé riziko a měl by být pečlivě sledován. Komplexní přístup v léčbě s použitím celkově působících imunomodulans je jednoznačně ku prospěchu pacienta a může pomoci jak ve zmenšení projevů HPV infekce, tak i jako účinná prevence recidivy.
