Každý z nás velmi pravděpodobně v průběhu života přijde do kontaktu s cytomegalovirem. Nákaza probíhá zpravidla asymptomaticky, ale v některých případech může vyústit v závažné onemocnění, které nemá typické příznaky, a je tak zaměnitelné s řadou jiných klinických jednotek.
Cytomegalovirová (CMV) infekce je jednou z nejrozšířenějších nákaz se séropozitivitou u 80−100 % populace. Primoinfekce proběhne nejčastěji asymptomaticky v časném dětství a navodí dlouhodobou imunitu. Podobně jako u dalších herpesvirů i CMV zůstává latentní v hostitelském organismu, v leukocytech, epitelových a endotelových buňkách. Jakékoliv zhoršení imunitního stavu jedince pak může mít za následek reaktivaci, CMV tak představuje skryté nebezpečí u pacientů např. po imunosupresivní léčbě onkologické či po transplantaci, u HIV-pozitivních a podobně. Existuje však i možnost chronického symptomatického průběhu infekce CMV u pacientů s relativně intaktním imunitním systémem.
Pokud se CMV nákaza projeví, pacient přichází s nespecifickými stesky:
Průběh bývá mírný, potíže zpravidla mizí při symptomatické léčbě, v některých případech může progredovat v závažný stav s postižením řady orgánů:
Symptomatologie je natolik rozmanitá, že klinický obraz infekce CMV lze jen stěží odlišit od nemocí způsobených jinými patogeny. Diagnostický je průkaz protilátek proti CMV. Léčba je symptomatická, antivirotika jsou indikovaná u rizikových pacientů po transplantaci, u HIV-pozitivních a dále při těžkém průběhu nemoci s komplikacemi. Lékem volby je ganciklovir, eventuálně valganciklovir, dále cidofovir, foscarnet, valaciklovir, v indikovaných případech CMV hyperimunní imunoglobulin, v profylaxi mj. inosin pranobex.
Výše uvedené příznaky akutní nákazy CMV nejsou klinicky odlišitelné od infekční mononukleózy způsobené dalším herpetickým virem – virem Epsteina a Barrové (EBV). Dokonce je přítomen i laboratorní nález atypických lymfomonocytů v krvi, mluvíme o tzv. monosyndromu (mononucleosis-like illness).
Dvě třetiny symptomatických nákaz CMV bývají spojeny s abnormními jaterními funkcemi, i když výraznou žloutenku lze pozorovat jen výjimečně. Klinický obraz akutní virové hepatitidy je podobný infekci CMV, zejména probíhá-li hepatitida aniktericky (únava, nechutenství, subfebrilie, nauzea, artralgie). Pro infekci virem hepatitidy svědčí vyšší elevace jaterních testů a hepatomegalie. Pokud při typickém klinickém obrazu zůstávají markery virových hepatitid negativní (anti-HAV, anti-HBc, HBsAg, HBeAg atd.), pak je nutno myslet na CMV jako další možnou příčinu.
Akutní uzlinový syndrom, někdy doprovázený mírnými „chřipkovými“ příznaky, tedy opět onemocnění prakticky neodlišitelné od akutní infekce CMV. Ani oční projev, chorioretinitida, v diferenciální diagnostice CMV vs. toxoplazma nepomůže. Dalšími společnými znaky jsou přechod do latentního stadia s možností reaktivace a riziko těžkého až fatálního průběhu u imunokompromitovaných osob. Navíc obě tyto jednotky patří mezi infekce s rizikem komplikací v těhotenství a vývojových vad plodu, známé pod zkratkou TORCH. U toxoplazmózy však nenacházíme atypické lymfomonocyty. Definitivní diagnóza je stanovena na základě sérologie.
Rovněž akutní infekce HIV může probíhat pod obrazem mononukleózy, s protrahovanými subfebriliemi a pocením. Nicméně nákaza HIV bývá častěji spojena s gastrointestinálními a zejména slizničními a kožními projevy. Definitivní stanovení diagnózy probíhá opět na základě laboratorního vyšetření − výsledků sérologie.
Nejen CMV, ale i další herpetické viry mohou způsobit onemocnění s průběhem velmi podobným infekční mononukleóze. Jedním z příkladů je lidský herpesvirus 6 (HHV 6). Akutní nákaza tímto virem probíhá zpravidla do 3. roku života, patří mezi dětská exantémová onemocnění a označuje se jako „šestá dětská nemoc“, exanthema subitum nebo též roseola infantum. Od mononukleózy roseolu odlišuje nižší věková skupina, vysoké febrilie a zejména makulopapulózní vyrážka na trupu a končetinách. Infekce CMV se manifestuje spíše subfebriliemi, které ale přetrvávají déle, kožní léze jsou méně časté. Roseola infantum odeznívá spontánně při symptomatické léčbě.
Onemocnění ohrožuje pacienty s cholelitiázou, stenózou žlučových cest a podobně. Jedná se typicky o bakteriální zánět extrahepatálních žlučových cest, charakterizovaný horečkou se zimnicí a třesavkou, žloutenkou a bolestmi v pravém epigastriu (tzv. Charcotova trias). Nutná jsou širokospektrá antibiotika a při nelepšení stavu i chirurgické ošetření žlučových cest.
Prakticky stejný průběh má CMV cholangitida popisovaná u pacientů po transplantaci (zejména jater), u HIV-pozitivních nebo po onkologické léčbě. V těchto případech antibiotika nezabírají, naopak jsou indikována antivirotika.
Uvedené klinické jednotky představují několik málo příkladů nemocí, za které lze nákazu CMV zaměnit. Projevy jsou různorodé a současně nespecifické, takže laboratorní testy bývají nezbytné. Stanovení správné diagnózy a léčby přitom může v některých případech zabránit rozvoji závažných až fatálních komplikací.
(thr)
Zdroj: Cytomegalovirus infection. Micromedex, Truven Health Analytics Inc. 2016, poslední revize 11. 2. 2011.
