Chronický únavový syndrom

Chronický únavový syndrom (CFS) představuje chorobný stav multidisciplinární povahy přesahující svými projevy hranice několika odborností, zvláště klinické imunologie, neurologie, revmatologie, endokrinologie, psychologie a psychiatrie. Dominantní roli v péči o nemocné s CFS však dle našeho soudu mají vedle lékařů první linie zvláště internisté a kliničtí imunologové. Souvisí to s potřebou široké diferenciální diagnostiky a s předpokladem etiopatogenetických mechanizmů v oblasti imunopatologie, aktivace zánětu, infekcí, imunodeficitů a autoimunity.

V průběhu let bylo předloženo několik diagnostických návodů, které byly postupně upřesňovány a revidovány. Dnes se za základ většiny studií zkoumajících nemocné s CFS považují diagnostická kritéria podle Holmese či Fukudy. Při stanovení diagnózy CFS je třeba zdůraznit přítomnost chronické únavy trvající více než 6 měsíců a mnoha dalších objektivních projevů a subjektivních stesků (myalgie, artralgie, subfebrilie, kognitivní poruchy, lymfadenitida ad.). Současně je podmínkou vyloučení známých stavů způsobujících chronickou únavu. I po stanovení diagnózy CFS je třeba pamatovat na to, že zůstává diagnózou pracovní s nutností jejího opakovaného přehodnocení v průběhu dlouhodobého sledování.

Při komplexním vyšetření nemocného bychom měli pokud možno vyloučit stavy spojené s infekční mononukleózou a aktivací EBV infekce nebo lymskou boreliózou. Je třeba vyloučit další akutní či chronické infekce, roztroušenou mozkomíšní sklerózu, autoimunitní tyroiditidu a vzácnější poruchy endokrinního systému, dále nespecifické střevní záněty a systémová autoimunitní onemocnění. Pečlivé vyšetření by mělo vyloučit anémii a závažná postižení, či dokonce selhávání funkce životně důležitých orgánů. I když jsou všechny obvyklé příčiny chronické únavy vyloučeny, nemocné dlouhodobě sledujeme.

CFS v sobě nese rysy i dalších civilizačních chorobných jednotek, a může se tak překrývat se syndromem fibromyalgie, se syndromem chorobných interiérů, s mnohočetnou chemickou přecitlivělostí ad. Všechny tyto chorobné jednotky mají společný nejen příznak velké únavy, ale i další shodné obtíže. Liší se pouze ve frekvenci jejich vyjádření. Je tak pravděpodobné, že vyvolávající nebo spouštěcí mechanizmy mohou být jak u CFS, tak i u dalších syndromů společné.

Příčina CFS není dosud jednoznačně prokázána. Nejpravděpodobnější je, že se prolínají dva mechanizmy: předpokládá se vliv zatím neurčeného infekčního původce navozující komplexní imunitní poruchu. Pro roli neúčinně aktivovaného imunitního systému s předpokládanou perzistující chronickou, patrně virovou infekcí hovoří časté zvýšení počtu CD8+ T-lymfocytů, snížená aktivita přirozených zabíječů (NK buněk, CD16+, CD56+) a změny produkce mnohých cytokinů. Řada dokladů potvrzuje významnou integrující roli právě cytokinů, realizujících provázání tří základních systémů regulace vnitřního prostředí – nervového systému, endokrinního systému a imunitního systému. Proto ani nepřekvapuje pestrost klinického obrazu CFS, zahrnujícího příznaky současného postižení všech těchto tří systémů.

Doposud nebyla nalezena plně účinná léčba, která by přinesla efekt u každého nemocného. V prvé řadě se snažíme zasáhnout a ovlivnit přítomnou infekci a imunitní poruchu. Dále se snažíme navrátit psychickou rovnováhu, odstraňovat únavu, léčit poruchy spánku, tlumit bolesti a zažívací obtíže. Zkoušíme podávat vitaminy a minerály a využíváme i další potenciálně prospěšné přírodní látky. Zajímavým cílem terapeutického snažení může být střevní mikrobiota. Vzhledem k průkazu odchylek v imunitním stavu nemocných s CFS jsou často indikovány imunomodulační postupy, příznivě ovlivňující některé funkce imunitního systému. Hodně zkušeností bylo získáno s podáváním IAD (inosine acedobene dimeprol), který má imunomodulační a protivirový účinek, dále imunoglobulinů a bakteriálních lyzátů; účinný může být i některý z transfer faktorů. Klinická zkušenost i lékařský výzkum prokázaly u části nemocných s CFS příznivý efekt antidepresiv, jejichž efekt odráží úzkou provázanost centrální nervové soustavy a imunitního systému; důležité přitom je, že efekt lze očekávat i u nemocných bez primární poruchy v oblasti psychiky. Pomocí psychoterapie i farmakoterapie nemocné aktivizujeme: jsme přesvědčeni, že naprosto nezbytný je komplexní přístup k pacientovi, který nemůže být pro všechny nemocné stejný. Je nezbytné ke každému z nich přistupovat individuálně.

Tab.: Terapeutický přístup k nemocným s CFS

Nemocným velmi pomáhá vědomí, že nejsou se svými problémy osamoceni. Je pro ně důležité, že mají při sobě blízkého člověka, lékaře, který jim rozumí, chápe jejich situaci a je připraven jim kdykoliv pomoci.

Literatura u autora

MUDr. Martin Nouza, CSc.
Centrum klinické imunologie, s. r. o.
Praha 1 – Havelská 14
nouza@imunologie.cz
www.imunologie.cz