Obrovské kondylomy, také označované jako tzv. Buschkeho–Löwensteinovy tumory (BLT), představují vzácné sexuálně přenosné onemocnění (STD) s incidencí v celé populaci okolo 0,1 %. Onemocnění souvisí s infekcí lidským papilomavirem (HPV). BLT je charakteristický invazivním růstem, vysokým počtem recidiv po léčbě a možností maligní transformace ve spinocelulární karcinom (SCC). Vhodný léčebný postup dobře ilustruje i následující kazuistika.
Obrovské kondylomy, také označované jako tzv. Buschkeho–Löwensteinovy tumory (BLT), představují vzácné sexuálně přenosné onemocnění (STD) s incidencí v celé populaci okolo 0,1 %. Onemocnění souvisí s infekcí lidským papilomavirem (HPV). BLT je charakteristický invazivním růstem, vysokým počtem recidiv po léčbě a možností maligní transformace ve spinocelulární karcinom (SCC). Vhodný léčebný postup dobře ilustruje i následující kazuistika.
52letá žena s výskytem obrovské tumorózní léze vulvoperineální oblasti, celkovou bledostí kůže a sklony k omdlévání je poprvé vyšetřena ve specializovaném lékařském zařízení až přibližně 10 let poté, co se novotvar objevil. Ten se následně postupně zvětšoval, největší nárůst byl zaznamenán v průběhu posledního roku. Klinické vyšetření odhalilo ulcerující, zapáchající a krvácející tumor vulvoanální oblasti o rozměrech přibližně 25 × 15 cm, který zasahoval do oblasti levého stehna a zakrýval anální otvor; znemožňoval tak digitální rektální vyšetření. Místní povrchové lymfatické uzliny nebyly palpačně hmatné. Léze nesla typické znaky pro tzv. Buschkeho–Löwensteinův tumor.
Obr.: Tumor v době diagnózy
V anamnéze pacientky nejsou žádná chronická onemocnění ani žádná dlouhodobá medikace, které by snižovaly funkci imunitního systému. Laboratorní vyšetření ukázala závažnou mikrocytovou hypochromní anémii s hladinou hemoglobinu 6,14 g/dl; ostatní hodnoty včetně zánětlivých markerů byly nezměněné. Test ELISA pro stanovení protilátek proti HIV-1/HIV-2 byl negativní. Rentgen pánve neodhalil kostní invazi a ani ultrazvukové vyšetření neprokázalo sekundární ložiska.
Pacientce bylo postupně podáno 7 krevních transfuzí, až hladiny hemoglobinu vzrostly na hodnotu 10,16 g/dl. Její stav vyžadoval urgentní chirurgický zákrok. Tumor velkých rozměrů byl povrchově infikovaný, krvácel a vedl k těžké, obtížně korigovatelné anémii. Byla zvolena per primam excize celého tumoru do zdravé tkáně. Další léčebný postup se měl odvíjet od výsledků histologického vyšetření. Během operace byl pomocí elektrického skalpelu excidován největší tumor do zdravé tkáně a dalších 6 drobných nádorů podobného vzhledu z perianální oblasti a z obou labií.
Pacientce byla pre - a pooperačně intravenózně podána širokospektrá antibiotika společně s dalšími protizánětlivými léky a analgetiky. Každý den byl proveden převaz rány. Výsledek histopatologického vyšetření ukázal i přes obrovský rozsah nádoru papilární condylomata acuminata bez známek invaze, dysplazie nebo maligní transformace.
Po 15 dnech od operace došlo k dehiscenci rány, pravděpodobně v důsledku napětí kůže při defekaci a pohybu levého stehna a nejspíše také z důvodu infekce v oblasti tumoru. Pacientka denně docházela na čištění a převazování rány, dokud nebyla rána zhojená a připravená k transplantaci kožního štěpu na vzniklý defekt. Poté jí byl aplikován autologní kožní štěp z levého stehna. Pooperační průběh byl příznivý, bez dalších komplikací.
Condylomata acuminata mohou být léčena několika různými nechirurgickými způsoby: aplikace 80−90% kyseliny trichloroctové nebo 0,5% roztoku podofylotoxinu, kryoterapie, radioterapie, chemoterapie, imunoterapie (např. imunomodulační a protivirový přípravek inosin pranobex). Aplikace podofylinu má v případě Buschkeho–Löwensteinova tumoru nízkou účinnost, i když při léčbě běžných kondylomat dosahuje dobrých výsledků. Byly zaznamenány případy léčby tohoto tumoru 5-fluorouracilem, avšak výsledky rovněž nebyly přesvědčivé. Pro léčbu mohou být také použity imunomodulátory nebo antivirotika s lokální aplikací, eventuálně aplikací injekčně přímo do léze (cidofovir). Další možnosti nechirurgické léčby pomocí přípravků s lokální aplikací vykazují nízkou účinnost: 4−5% roztok kyseliny salicylové, 10−20% glutaraldehyd, intralezionální injekce bleomycinu a interferonu alfa.
Chirurgické možnosti odstranění zahrnují klasickou chirurgii a elektrochirurgické metody (elektrokoagulaci, radiofrekvenční ablaci a použití laseru). Neexistuje zlatý standard pro léčbu Buschkeho–Löwensteinova tumoru; nejčastěji je však využito právě chirurgické excize.
Prezentovaná kazuistika ukazuje důležitost radikální excize z důvodu možné maligní transformace. Excize je zde doplněna rekonstrukčním chirurgickým zákrokem. Adjuvantní léčba, jako radioterapie nebo imunoterapie, může mít příznivý vliv, její účinnost je však nutno ověřit v dalších studiích. Vzhledem k obrovským rozměrům tumoru a dobrému stavu imunity pacientky představovala chirurgická excize tumoru s následnou autologní transplantací kožního štěpu na defekt jedinou správnou terapeutickou možnost.
(gpl)
Zdroj: Badiu D. C., Manea C. A., Mandu M. et al. Giant perineal condyloma acuminatum (Buschke-Löwenstein tumour): a case report. Chirurgia (Bucur) 2016; 111 (5): 435−438.
