Pacienti s HIV jsou často koinfikovaní hepatitidou B (HBV) nebo C (HCV) kvůli společné cestě přenosu. Celosvětově přibližně 2–4 miliony pacientů infikovaných HIV trpí chronickou HBV a 4–5 milionů pacientů chronickou HCV. Údaje z klinických studií naznačují, že u pacientů infikovaných HIV je 3,6–8× vyšší riziko úmrtí na jaterní onemocnění. Navíc u pacientů infikovaných HBV a HCV je koinfekce HIV spojena s rychlejší progresí virového onemocnění jater spojeného s hepatitidou (např. cirhózou, hepatocelulárním karcinomem a selháním jater).
Antiretrovirové léčivé přípravky (ARV), které jsou účinné proti HIV a HBV (např. tenofovir, lamivudin), mohou přímo potlačit replikaci HBV a tím zabránit nebo zpomalit progresi onemocnění jater. Ačkoliv replikace HCV není ARV inhibovaná, mohou se výsledky léčby HCV zlepšit v důsledku potlačení replikace HIV a zvýšení počtu CD4 buněk. Na základě těchto výsledků doporučují současné guidelines u HIV-pozitivních pacientů s koinfekcí HBV, případně HCV, zahájit vysoce aktivní antiretrovirovou léčbu (HAART) bez ohledu na počet buněk CD4. Užívání nenukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy (NNRTI), jež bývají součástí režimu HAART, je však spojeno s hepatotoxicitou, která může vést k morbiditě, mortalitě a přerušení ARV u pacientů s HIV.
Analýzou účinnosti a bezpečnosti rilpivirinu ve srovnání s efavirenzem u dospělých pacientů infikovaných HIV-1 s koinfekcí HBV a/nebo HCV se zabývala studie využívající data ze studií ECHO a THRIVE. Jednalo se o dvojitě zaslepené, dvojitě maskované mezinárodní randomizované studie fáze III. Primárním cílem těchto studií bylo porovnat účinek rilpivirinu a efavirenzu v celkové odpovědi ve 48. týdnu léčby.
Pacienti byli randomizováni v poměru 1 : 1 pro podávání buď 25 mg rilpivirinu 1× denně, nebo 600 mg efavirenzu 1× denně v kombinaci se 2 nukleosidovými/nukleotidovými inhibitory reverzní transkriptázy: tenofovir/emcitrabin (studie ECHO) a tenofovir/emcitrabin, zidovudin/lamivudin nebo abacavir/lamivudin podle výběru ošetřujícího lékaře (studie THRIVE).
Studií se zúčastnilo 1368 pacientů, přičemž rilpivirin dostávalo 686 pacientů, efavirenz 682. Medián doby léčby v obou skupinách činil 56 týdnů. Koinfekce HIV/HBV a/nebo HIV/HCV se vyskytla u 8,4 % pacientů (rilpivirin 7,3 %, efavirenz 9,5 %), 4,1 % pacientů bylo pozitivních na HBV a 4,3 % na HCV.
Míra odpovědi byla vyšší v podskupině pacientů s HIV bez koinfekce HBV/HCV (85,0 % rilpivirin; 82,6 % efavirenz) než u pacientů s koinfekcí (73,5 % rilpivirin; 79,4 % efavirenz; p = 0,06). Tento rozdíl byl významný pro rilpivirin (p = 0,04), ale ne pro efavirenz (p = 0,49).
U pacientů na rilpivirinu se počet CD4 buněk u pacientů bez koinfekce zvýšil víc než u pacientů s koinfekcí. Absolutní zvýšení počtu CD4 u pacientů s koinfekcí činilo průměrně +137 buněk/μl (95% interval spolehlivosti [CI] 100−175) pro rilpivirin a +192 buněk/μl (95% CI 147−238) pro efavirenz. U pacientů bez koinfekce bylo zvýšení počtu CD4 vyšší u rilpivirinu (+197 buněk/μl; 95% CI 186−209) než u efavirenzu (+173 buněk/μl; 95% CI 161−185). Změna oproti výchozím hodnotám byla statisticky významná u všech podskupin (p < 0,0001).
Celkový výskyt hepatálních nežádoucích příhod (AEs) byl u rilpivirinu nižší (5,5 %) než u efavirenzu (6,6 %), přičemž s léčbou bylo pravděpodobně spojeno 2,2 % AEs u rilpivirinu a 2,1 % u efavirenzu. Během léčby se ani u jedné skupiny nevyskytly žádné fatální hepatální AEs. Závažné hepatální AEs se v obou skupinách objevily jen zřídka (rilpivirin 0,4 % vs. efavirenz 0,7 %).
Nejčastěji hlášenými hepatálními AEs bylo zvýšení hladiny AST (rilpivirin 2,3 % vs. efavirenz 2,8 %) a ALT (1,9 % vs. 2,8 %). Ostatní hepatální AEs se vyskytly u < 1 % pacientů v každé skupině. Nižší výskyt zvýšení hladiny ALT a AST stupně 2–4 byl pozorován u rilpivirinu než u efavirenzu (zvýšení ALT u 5,1 vs. 9,9 % pacientů, p = 0,0009; AST 4,8 vs. 9,0 %, p = 0,003). Výskyt hyperbilirubinémie stupně 2−3 byl ovšem vyšší u rilpivirinu (3,1 vs. 0,4 %; p = 0,0003).
Celkově se hepatální AEs a laboratorní abnormality objevily častěji u pacientů s koinfekcí. 3 pacienti (0,4 %) s rilpivirinem (2 s koinfekcí, 1 bez známého koinfekčního stavu) kvůli hepatálním AEs ukončili léčbu, ve skupině s efavirenzem to bylo 9 (1,3 %) pacientů (6 s koinfekcí, 1 bez známého koinfekčního stavu).
Studie prokázala srovnatelný účinek a jaterní bezpečnost rilpivirinu a efavirenzu u pacientů bez předchozí ARV, a to jak u nemocných s koinfekcí HBV nebo HCV, tak i bez ní. Výsledky studie naznačují, že hepatální AEs jsou častější u pacientů s koinfekcí HBV/HCV, ale míra odpovědi na léčbu rilpivirinem nebo efavirenzem je naopak u těchto nemocných nižší.
(mkd)
Zdroj: Nelson M., Amaya G., Clumeck N. et al. Efficacy and safety of rilpivirine in treatment-naive, HIV-1-infected patients with hepatitis B virus/hepatitis C virus coinfection enrolled in the Phase III randomized, double-blind ECHO and THRIVE trials. J Antimicrob Chemother 2012, 67 : 2020-2028, doi: 10.1093/jac/dks130.
