Syndrom diabetické nohy: nepříjemný strašák pro diabetiky i jejich ošetřující lékaře

Kombinace mikrovaskulárních a makrovaskulárních změn

Syndrom diabetické nohy vzniká na podkladě kombinace lokálních ischemických a neuropatických změn. Charakteristická je přítomnost ulcerace na dolní končetině pod úrovní kotníku. Přítomnost neuropatie vede ke snadnějšímu mechanickému poranění tkáně dolní končetiny. Chybí totiž základní obranný mechanismus – bolest. Na základě neuropatie a mikroangiopatie dochází ke snížení kapilární perfuze, tkáňové hypoxii a následně k lokální ischémii. Při poranění kožního krytu je rána často sekundárně komplikována infekcí a hojení defektu je velmi obtížné.

„Diabetická noha“

Kvůli porušenému čití pacienti často nevnímají drobné úrazy, lokální otlaky nebo ragády při mykózách. Tato poranění však bývají provokujícím faktorem pro rozvoj syndromu diabetické nohy. Inervace interoseálních svalů je porušená, dochází proto k poklesu příčné a podélné klenby nohy, deformitám a zvýšenému zatížení planty.

Snížení inervace má vliv na i na trofiku kostí. Jejich přestavba je nekvalitní, dochází k zvýšené resorpci, rozvíjí se osteoporóza a mohou se vyskytnout i patologické fraktury. Takovéto kombinované postižení nohy se označuje jako Charcotova osteoartropatie.

Důsledná prevence aneb jak zachránit dolní končetinu

Pacient s DM je zván každé 3 měsíce na dispenzární prohlídky. Kromě laboratorních, fyzikálních vyšetření a kontroly krevního tlaku provádí ošetřující lékař také pečlivou inspekci obou dolních končetin. Pacienta se aktivně dotazuje na problémy při chůzi, přítomnost klidové bolesti, změny citlivosti na teplo a chlad či změny potivosti dolních končetin. Pravidelná péče o nohy je však především povinností pacienta.

Úkolem ošetřujícího lékaře je náležitě, opakovaně a pečlivě poučit nemocného o důležitosti těchto opatření. Důraz je kladen na každodenní prohlížení nohou (při zhoršené mobilitě s využitím zrcadla či druhé poučené osoby), odstraňování hyperkeratóz, ošetření drobných poranění, ochranu před ostrými předměty, chladem, teplem a nošení vhodné obuvi v rámci prevence otlaků. Důležité je pacienta upozornit na nutnost vizuální kontroly. Kvůli neuropatii totiž nemusí cítit bolestivé poranění nebo tlačící botu. Samozřejmostí je důsledná kontrola a kompenzace hyperglykémie, hypertenze, hyperlipidémie a dalších rizikových faktorů.

Kdy odeslat pacienta ke specialistovi

Syndrom diabetické nohy lze klasifikovat podle Wagnerovy stupnice:

• Wagner 0 – rizikové faktory bez ulcerace
• Wagner 1 – nekomplikované povrchové ulcerace
• Wagner 2 – infikované povrchové ulcerace
• Wagner 3 – infikované hluboké ulcerace
• Wagner 4 – lokalizovaná gangréna na částech nohy
• Wagner 5 – gangréna celé nohy

Při dosažení stupně 1 či 2 musí být pacient bezodkladně odeslán k vyšetření a dispenzarizaci do podiatrické ambulance. To platí i pro pacienty se Charcotovou osteoartropatií.

Léčebná opatření

Základem je sledování končetiny a ošetření všech poranění. Při přítomnosti infekce je nutné podávání antibiotik. Nezbytná je rovněž diagnostika a případná terapie ischémie dolní končetiny. Charcotova osteoartropatie a fraktury vyžadují imobilizaci a odlehčení končetiny s následnou rekalcifikační léčbou. Amputace je indikovaná při přítomnosti rozsáhlé gangrény a osteomyelitidy rezistentní vůči léčbě.

Klíčová compliance pacienta

Syndromem diabetické nohy trpí v Česku cca 45 tisíc diabetiků. Rozvoj této komplikace může zastavit pouze důsledná prevence. Nejdůležitějším faktorem je však spolupráce pacienta, který musí být ošetřujícím lékařem poučen, jak se má o své nohy správně starat.

(kali)

Zdroje:
1. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf
2. Češka R., Štulc T., Tesař V., Lukáš M. (eds.). Interna. 2., aktualizované vydání. Triton, Praha, 2015.