Odborné společnosti doporučují s ohledem na kardioprotektivní účinky 2 třídy látek snižujících hladinu glukózy v krvi, a to inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, též glifloziny) a agonisty receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA). Přijetí těchto guidelines v rutinní praxi však zůstává výzvou zejména proto, že kardiovaskulární (KV) přínos těchto léků nemusí být napříč podskupinami pacientů jednotný.
Protektivní účinky SGLT2i i GLP-1RA z hlediska výskytu velkých nežádoucích KV příhod (MACE – infarkt myokardu, cévní mozková příhoda nebo KV úmrtí) byly výraznější u pacientů s již přítomným aterosklerotickým KV onemocněním (ASKVO) nebo srdečním selháním (HF), zatímco jejich vliv na hospitalizaci kvůli srdečnímu selhání (HHF) podle výchozího statusu KVO se nelišil. Potenciálním modifikátorem KV účinků SGLT2i a GLP-1RA je podle dostupných dat z klinických hodnocení rovněž věk – například u SGLT2i empagliflozinu je patrný větší efekt na snížení rizika úmrtí z KV příčin a MACE u pacientů starších 65 let. U liraglutidu, prvního zástupce třídy GLP-1RA, byly hlášeny kardioprotektivní přínosy a snížené riziko MACE ve větším rozsahu u pacientů starších 75 let.
Cílem prezentované studie proto bylo vyhodnotit spojitost užívání empagliflozinu s KV výsledky v porovnání s liraglutidem jakožto nejčastěji používaným GLP-1RA a sitagliptinem coby nejčastěji používaným zástupcem inhibitorů dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4), jenž má prokázaný neutrální KV účinek. KV přínos byl hodnocen celkově a dále v podskupinách podle věku, pohlaví a výchozí přítomnosti ASKVO, HF a chronického onemocnění ledvin (CKD).
Jednalo se o retrospektivní kohortovou studii obnášející porovnání účinnosti, která vyšla z dat amerického národního systému zdravotního pojištění Medicare za období od 1. srpna 2014 do 30. září 2018, a to se sledováním od zahájení podávání léku do změny terapie, úmrtí nebo mezery v zařazení do systému Medicare přesahující 30 dnů. Analýza probíhala od 1. října 2021 do 30. dubna 2022. Zahrnuti byli pacienti starší 65 let s DM2.
Kohortu 1 tvořilo celkem 45 788 pacientů (22 894 párů vytvořených na základě propensity score), kteří zahájili léčbu empagliflozinem či liraglutidem. Střední věk v této kohortě činil 71,9 roku, 51,1 % tvořily ženy a 83,1 % představovala bělošská populace. Do kohorty 2 bylo zařazeno 45 624 pacientů (22 812 párů) středního věku 72,1 roku (46,9 % žen, 82,9 % bělošská populace), jimž byl nasazen empagliflozin či sitagliptin.
Primárním hodnoticím kritériem byly kompozitní modifikovaný parametr MACE (který zahrnoval IM, ischemickou či hemoragickou CMP a úmrtí ze všech příčin) a srdeční selhání jako primární příčina hospitalizace. Sekundární hodnoticí parametry zahrnovaly jednotlivé domény modifikovaného parametru MACE a HF jako jednu z příčin hospitalizace.
Pacienti v kohortě 1 léčení empagliflozinem měli v porovnání s těmi, kteří zahájili terapii liraglutidem, podobné riziko s ohledem na modifikovaný parametr MACE (poměr rizik [HR] 0,90; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,79–1,03) a snížené riziko HHF (HR 0,66; 95% CI 0,52–0,82). Napříč podskupinami byl empagliflozin spojen s nižším rizikem modifikovaných MACE u pacientů s anamnézou ASKVO (HR 0,83) a HF (HR 0,77). Byla pozorována potenciální heterogenita odhadů v závislosti na pohlaví (muži vs. ženy: HR 0,85 vs. 1,16; p = 0,02 pro homogenitu). Zmenšení rizika HHF však bylo zjištěno napříč většinou podskupin.
Oproti sitagliptinu byl empagliflozin spojen se zmenšením rizika MACE (HR 0,68; 95% CI 0,60–0,77) a HHF (HR 0,45; 95% CI 0,36–0,56), a to konzistentně napříč všemi podskupinami. Absolutní přínosy užívání empagliflozinu v porovnání se sitagliptinem byly větší u pacientů s anamnézou ASKVO, HF či CKD.
V této studii zaměřené na starší dospělé jedince byl empagliflozin spojen s nižším rizikem hospitalizace kvůli srdečnímu selhání než liraglutid i sitagliptin, obdobným účinkem na modifikovaný parametr MACE v porovnání s liraglutidem, nižším rizikem s ohledem na modifikovaný parametr MACE v porovnání se sitagliptinem a většími absolutními benefity u nemocných s přítomným kardiorenálním onemocněním.
Uvedené poznatky naznačují, že co se týká rizika hospitalizace kvůli srdečnímu selhání, starší pacienti s diabetem 2. typu mohou více profitovat z empagliflozinu než z liraglutidu či sitagliptinu, zatímco v případě rizika MACE by empagliflozin mohl být vhodnější než liraglutid u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního onemocnění a než sitagliptin napříč všemi podskupinami pacientů.
(esr)
Zdroj: Htoo P. T., Tesfaye H., Schneeweiss S. et al. Comparative effectiveness of empagliflozin vs liraglutide or sitagliptin in older adults with diverse patient characteristics. JAMA Netw Open 2022 Oct; 5 (10): e2237606, doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.37606.
