Specifika léčby srdečního selhání u diabetiků

25. 10. 2021

Diabetes mellitus (DM), a dokonce prediabetické hodnoty glykovaného hemoglobinu představují zvýšené riziko pro rozvoj srdečního selhání. A naopak – srdeční selhání zase zvyšuje riziko vzniku diabetu. Jak bychom tedy v tomto směru měli přistupovat k diabetikům a jaká je pro ně nejvhodnější léčba?

Vzájemné souvislosti

  • Přítomnost diabetu zvyšuje riziko srdečního selhání 2–5násobně.
  • Lidé s prediabetickými hodnotami HbA1c (36,6–46,4 mmol/mol) mají zvýšené riziko rozvoje srdečního selhání o 20–40 %.
  • Pacienti s diabetem mají zvýšené riziko rozvoje jak srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF), tak srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF). Údaje z observačních studií naznačují, že srdeční selhání je přítomné u 28 % pacientů s diabetem, 75 % má přitom HFpEF, 25 % HFrEF.
  • Koexistence diabetu a srdečního selhání představuje vyšší riziko hospitalizace pro srdeční selhání a celkovou i kardiovaskulární (KV) mortalitu. Mortalita z KV příčin, včetně úmrtí způsobených zhoršením srdečního selhání, je v tomto případě o 50–90 % vyšší bez ohledu na typ srdečního selhání.

I přes vzájemně zvýšená rizika těchto dvou komorbidit zůstává srdeční selhání u diabetiků často nerozpoznané. 

Mechanismy vzniku srdeční selhání u diabetiků

Mezi hlavní příčiny rozvoje srdečního selhání u diabetiků patří:

  • ischemická choroba srdeční
  • chronické onemocnění ledvin
  • arteriální hypertenze
  • přímé účinky inzulinové rezistence, resp. hyperglykémie na myokard

Podle observačních dat jsou dalšími prediktory srdečního selhání u diabetiků:

  • ischemická choroba dolních končetin
  • delší trvání diabetu
  • zvýšený index tělesné hmotnosti (BMI)
  • zvyšující se věk

Perorální antidiabetika u pacientů se srdečním selháním

  • Metformin je bezpečný při eGFR > 30 ml/min/1,73 m2. Je spojen s nižším rizikem úmrtí a hospitalizací pro srdeční selhání ve srovnání s inzulinem a sulfonylureou.
  • Inhibitory sodíko-glukózového kontrasportéru 2 (SGLT2i − empagliflozin, kanagliflozin, dapagliflozin) snižují riziko nově vzniklého srdečního selhání i jeho zhoršení včetně rizika hospitalizace pro srdeční selhání.
  • GLP1-RA (lixisenatid, liraglutid, semaglutid, exenatid, dulaglutid) a inhibitory DPP-4 (sitagliptin a linagliptin) mají neutrální účinek na riziko hospitalizace pro srdeční selhání a mohou být považovány za vhodnou léčbu diabetu u pacientů se srdečním selháním.
  • U pacientů s pokročilým systolickým HFrEF může být zvažován inzulin.
  • Údaje o účincích sulfonylurey na srdeční selhaní nejsou konzistentní.
  • Léčba by neměla zahrnovat saxagliptin, protože je spojen se zvýšeným rizikem hospitalizace pro srdeční selhaní.
  • Rovněž thiazolidindiony (pioglitazon a rosiglitazon) jsou spojeny se zvýšeným rizikem výskytu srdečního selhaní u pacientů s diabetem a nedoporučují se k léčbě diabetu u pacientů s rizikem srdečního selhaní.

Farmakoterapie srdečního selhání u diabetiků

  • Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) a betablokátory jsou indikované u symptomatických pacientů s HFrEF a diabetem, protože snižují riziko hospitalizace pro srdeční selhání a mortalitu.
  • Antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA – spironolakton, eplerenon) jsou indikované u pacientů, kteří zůstávají symptomatičtí navzdory užívání ACEi či betablokátorů.
  • Sartany (ARBs − blokátory receptoru AT1 pro angiotenzin II) jsou indikované u symptomatických pacientů, kteří netolerují ACEi.
  • Sakubitril/valsartan je indikovaný místo ACEi ke snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání a úmrtí u pacientů s HFrEF a diabetem, kteří zůstávají symptomatičtí navzdory léčbě ACEi, betablokátory a MRA.
  • Diuretika se doporučují u pacientů se známkami/příznaky přetížení tekutinami, s cílem zmírnit příznaky.
  • Ivabradin by měl být zvážen u pacientů s HFrEF a diabetem, kteří mají sinusový rytmus a srdeční frekvenci ≥ 70/min a zůstávají symptomatičtí navzdory léčbě betablokátory v maximální tolerované dávce, ACEi/ARBs a MRA.
  • Nedoporučuje se aliskiren (přímý inhibitor reninu) z důvodu rizika hypotenze, zhoršení renálních funkcí, hyperkalémie a cévní mozkové příhody.
  • U empagliflozinu a dapagliflozinu je prokázané snížení celkové a KV mortality ve vysoce rizikové populaci diabetiků. Dle SPC jsou indikované k léčbě diabetiků se symptomatickým chronickým srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory.

Závěr

Vzhledem k obousměrnému vztahu diabetu a srdečního selhání je třeba vždy pomýšlet na jejich současný výskyt a zvýšené riziko rozvoje druhé z komorbidit. Základem je proto vždy dobrá kompenzace všech ostatních souvisejících onemocnění a co největší eliminace rizikových faktorů. S ohledem na preskripční omezení je odeslání ke specialistovi mnohdy nevyhnutelné.

(tich)

Zdroj: Táborský M., Linhart A., Rosolová H., Špinar J. Doporučené postupy ESC pro diabetes, prediabetes a kardiovaskulární onemocnění, vypracované ve spolupráci s EASD, 2019. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor et Vasa 2020; 62: 105–138.



Štítky
Praktické lékařství pro dospělé Diabetologie Interní lékařství
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se