Specifika léčby srdečního selhání u diabetiků

Vzájemné souvislosti

• Přítomnost diabetu zvyšuje riziko srdečního selhání 2–5násobně.
• Lidé s prediabetickými hodnotami HbA_1c (36,6–46,4 mmol/mol) mají zvýšené riziko rozvoje srdečního selhání o 20–40 %.
• Pacienti s diabetem mají zvýšené riziko rozvoje jak srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF), tak srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF). Údaje z observačních studií naznačují, že srdeční selhání je přítomné u 28 % pacientů s diabetem, 75 % má přitom HFpEF, 25 % HFrEF.
• Koexistence diabetu a srdečního selhání představuje vyšší riziko hospitalizace pro srdeční selhání a celkovou i kardiovaskulární (KV) mortalitu. Mortalita z KV příčin, včetně úmrtí způsobených zhoršením srdečního selhání, je v tomto případě o 50–90 % vyšší bez ohledu na typ srdečního selhání.

I přes vzájemně zvýšená rizika těchto dvou komorbidit zůstává srdeční selhání u diabetiků často nerozpoznané. 

Mechanismy vzniku srdeční selhání u diabetiků

Mezi hlavní příčiny rozvoje srdečního selhání u diabetiků patří:

• ischemická choroba srdeční
• chronické onemocnění ledvin
• arteriální hypertenze
• přímé účinky inzulinové rezistence, resp. hyperglykémie na myokard

Podle observačních dat jsou dalšími prediktory srdečního selhání u diabetiků:

• ischemická choroba dolních končetin
• delší trvání diabetu
• zvýšený index tělesné hmotnosti (BMI)
• zvyšující se věk

Perorální antidiabetika u pacientů se srdečním selháním

• Metformin je bezpečný při eGFR > 30 ml/min/1,73 m². Je spojen s nižším rizikem úmrtí a hospitalizací pro srdeční selhání ve srovnání s inzulinem a sulfonylureou.
• Inhibitory sodíko-glukózového kontrasportéru 2 (SGLT2i − empagliflozin, kanagliflozin, dapagliflozin) snižují riziko nově vzniklého srdečního selhání i jeho zhoršení včetně rizika hospitalizace pro srdeční selhání.
• GLP1-RA (lixisenatid, liraglutid, semaglutid, exenatid, dulaglutid) a inhibitory DPP-4 (sitagliptin a linagliptin) mají neutrální účinek na riziko hospitalizace pro srdeční selhání a mohou být považovány za vhodnou léčbu diabetu u pacientů se srdečním selháním.
• U pacientů s pokročilým systolickým HFrEF může být zvažován inzulin.
• Údaje o účincích sulfonylurey na srdeční selhaní nejsou konzistentní.
• Léčba by neměla zahrnovat saxagliptin, protože je spojen se zvýšeným rizikem hospitalizace pro srdeční selhaní.
• Rovněž thiazolidindiony (pioglitazon a rosiglitazon) jsou spojeny se zvýšeným rizikem výskytu srdečního selhaní u pacientů s diabetem a nedoporučují se k léčbě diabetu u pacientů s rizikem srdečního selhaní.

Farmakoterapie srdečního selhání u diabetiků

• Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) a betablokátory jsou indikované u symptomatických pacientů s HFrEF a diabetem, protože snižují riziko hospitalizace pro srdeční selhání a mortalitu.
• Antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA – spironolakton, eplerenon) jsou indikované u pacientů, kteří zůstávají symptomatičtí navzdory užívání ACEi či betablokátorů.
• Sartany (ARBs − blokátory receptoru AT₁ pro angiotenzin II) jsou indikované u symptomatických pacientů, kteří netolerují ACEi.
• Sakubitril/valsartan je indikovaný místo ACEi ke snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání a úmrtí u pacientů s HFrEF a diabetem, kteří zůstávají symptomatičtí navzdory léčbě ACEi, betablokátory a MRA.
• Diuretika se doporučují u pacientů se známkami/příznaky přetížení tekutinami, s cílem zmírnit příznaky.
• Ivabradin by měl být zvážen u pacientů s HFrEF a diabetem, kteří mají sinusový rytmus a srdeční frekvenci ≥ 70/min a zůstávají symptomatičtí navzdory léčbě betablokátory v maximální tolerované dávce, ACEi/ARBs a MRA.
• Nedoporučuje se aliskiren (přímý inhibitor reninu) z důvodu rizika hypotenze, zhoršení renálních funkcí, hyperkalémie a cévní mozkové příhody.
• U empagliflozinu a dapagliflozinu je prokázané snížení celkové a KV mortality ve vysoce rizikové populaci diabetiků. Dle SPC jsou indikované k léčbě diabetiků se symptomatickým chronickým srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory.

Závěr

Vzhledem k obousměrnému vztahu diabetu a srdečního selhání je třeba vždy pomýšlet na jejich současný výskyt a zvýšené riziko rozvoje druhé z komorbidit. Základem je proto vždy dobrá kompenzace všech ostatních souvisejících onemocnění a co největší eliminace rizikových faktorů. S ohledem na preskripční omezení je odeslání ke specialistovi mnohdy nevyhnutelné.

(tich)

Zdroj: Táborský M., Linhart A., Rosolová H., Špinar J. Doporučené postupy ESC pro diabetes, prediabetes a kardiovaskulární onemocnění, vypracované ve spolupráci s EASD, 2019. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor et Vasa 2020; 62: 105–138.