Pravidelné dispenzární kontroly jako nejlepší prevence komplikací diabetu 2. typu

Dispenzarizace pacientů s DM2

Péči o diabetiky zajišťuje všeobecný praktický lékař nebo diabetolog ve spolupráci s dalšími specializovanými pracovišti. Cílem terapie DM2 je normalizovat glykémii, zabránit rozvoji časných i pozdních mikrovaskulárních i makrovaskulárních komplikací a souběžně léčit další přidružená onemocnění. Dispenzární prohlídky jsou prováděny většinou po 3 měsících, pokud stav pacienta nevyžaduje vyšší frekvenci.

Náplň dispenzárních prohlídek při ambulantních kontrolách

1. Kontrola glykémie nalačno a postprandiální glykémie 

(každé 3 měsíce)

Za vynikající hladiny glykémie nalačno považujeme hodnoty 4−6 mmol/l, přijatelná je hodnota do 7 mmol/l. Postprandiální glykémie by se měla pohybovat v hodnotách 5−9 mmol/l.

2. Stanovení hladiny glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) 

(každé 3 měsíce)

Hodnoty HbA_1c se považují za ukazatel úspěšnosti kompenzace DM2. U pacientů s nízkým rizikem výskytu hypoglykémie a dalších komplikací léčby se snažíme o těsnou kompenzaci (HbA_1c ≤ 45 mmol/l). Pacienti se středním rizikem mají cílové hodnoty ≤ 53 mmol/l, nemocné s vysokým rizikem vedeme k hodnotám v pásmu 54−60 mmol/l.

3. Kontrola krevního tlaku 

(každé 3 měsíce)

Při terapii arteriální hypertenze využíváme inhibitory ACE nebo sartany v kombinaci s blokátory kalciových kanálů. Snažíme se dosáhnout hodnot krevního tlaku kolem 130/80 mmHg.

4. Hodnocení lipidogramu 

(1× ročně)

Léčbou 1. volby při terapii dyslipidémie je podávání statinů. Cílové hodnoty lipidogramu jsou následující:

• celkový cholesterol < 4,5 mmol/l
• LDL cholesterol < 2,6 mmol/l, u vysoce rizikových pacientů < 1,4 mmol/l
• triglyceridy < 1,7 mmol/l
• HDL cholesterol > 1,0 mmol/l u mužů, > 1,2 mmol/l u žen

5. Vyšetření renálních funkcí

(1× ročně)

Při vyšetření renálních funkcí stanovujeme sérové koncentrace urey, kreatininu, kyseliny močové a iontů (Na⁺, K⁺, Cl⁻) a výpočet eGFR. Diabetik musí být dispenzarizován na nefrologii nejpozději při hodnotách eGFR 0,50−0,25 ml/s k zajištění přípravy na dialýzu. Vhodné je rovněž každoroční vyšetření moči. Při poruše glomerulární membrány lze zachytit mikroalbuminurii nebo proteinurii.

6. Inspekce a vyšetření dolních končetin a vyšetření tepen 

(při každé kontrole)

Syndrom diabetické nohy je obávanou komplikací DM2, která vzniká na podkladě kombinace ischemických a neuropatických změn. Pacient by měl samostatně nebo s pomocí druhé osoby ošetřovat dolní končetiny každý den. Lékař provádí vizuální kontrolu dolních končetin při každé prohlídce. Tepny vyšetřuje palpačně nebo tužkovým Dopplerem a stanovuje ABI (ankle-brachial index). Hodnoty ABI < 0,9 značí vysoké riziko ICHDK a takový pacient musí být odeslán k dalšímu vyšetření (duplexní sonografie, angiografie). 

7. Vyšetření očního pozadí

(1× ročně)

Screeningové vyšetření sítnice v mydriáze provádí oftalmolog každý rok, při pozitivním nálezu sám určí frekvenci dalších kontrol.

8. Interní vyšetření

(1× ročně)

Lékař provádí celkové interní vyšetření se zaměřením na postižení velkých tepen, známky ICHS a ICHDK a riziko vzniku CMP.

9. Orientační neurologické vyšetření

(1× ročně)

Neurologicky vyšetřujeme pacienta s cílem zachytit především známky diabetické neuropatie.

10. Kontrola životosprávy

(při každé kontrole)

Je vhodné se pacienta vždy vyptat na dodržování dietních opatření a realizaci dostatečné fyzické aktivity. Snažíme se rovněž o redukci hmotnosti obézních pacientů, obvykle o 5−10 %.

Závěr

Pravidelné, pečlivé a důsledné dispenzární kontroly pacientů s DM2 mohou významnou měrou přispět ke snížení morbidity a mortality. K prevenci rozvoje komplikací patří rovněž edukace pacientů o nutnosti dodržovat léčebný plán, ať už se jedná o režimová opatření nebo farmakologickou terapii.

(kali)

Zdroj: Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf