Porovnání kardiovaskulárních účinků sitagliptinu a empagliflozinu

Inhibitory DPP-4 (gliptiny) a jejich vliv na KV systém

Mechanismem účinku gliptinů je inhibice dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4), která se uplatňuje při degradaci glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1) a dalších inkretinových a peptidových hormonů a cytokinů. Dochází ke zvýšení sekrece inzulinu a poklesu uvolnění glukagonu. Výsledkem inhibice DPP-4 je rovněž pokles degradace chemokinového faktoru 1α odvozeného od stromálních buněk (SDF-1α), zlepšuje se tedy funkce progenitorových endotelových buněk. Vedle přímých účinků na hladinu glykémie mají gliptiny vliv i na funkci endotelu, redukci oxidativního stresu, tvorbu zánětlivých markerů, snížení hmotnosti či pokles krevního tlaku a kombinací těchto faktorů dosahují kardioprotektivního efektu.

Kardiovaskulární bezpečností a efektem gliptinů na KV systém pacientů s DM2 se posledních letech zabývalo několik placebem kontrolovaných studií: EXAMINE s alogliptinem, SAVOR-TIMI 53 se saxagliptinem a TECOS se sitagliptinem. Prokázaly noninferioritu gliptinů, tj. KV bezpečnost, nepodařilo se však doložit jejich superioritu z hlediska snížení výskytu KV příhod v porovnání s placebem u pacientů s DM2 a vysokým KV rizikem.

KV účinky inhibitorů SGLT2 (gliflozinů)

Účinkem gliflozinů dochází ke zvýšenému vylučování glukózy, sodíku a vody ledvinami. Glykosurie podporuje redukci hmotnosti, zlepšuje se funkce beta-buněk a inzulinová senzitivita. Zvýšení diurézy a vylučování sodíku vede ke snížení krevního tlaku a zvýšení hematokritu s kladným hemodynamickým efektem. Lepší kontrola glykémie a tlaku krve má pozitivní vliv na KV systém a působí rovněž nefroprotektivně.

Kardiovaskulární účinnost a bezpečnost gliflozinů u diabetiků 2. typu jako první zjišťovala randomizovaná placebem kontrolovaná studie EMPA-REG OUTCOME s empagliflozinem. Zařadila 7020 pacientů s DM2 a KV onemocněním. Empagliflozin významně snížil výskyt velkých KV příhod (zahrnujících infarkt myokardu, cévní mozkové příhody a úmrtí z KV příčin), KV mortalitu, celkovou mortalitu a výskyt hospitalizací pro srdeční selhání. Vzhledem k tomu, že chronické onemocnění ledvin představuje nezávislý KV rizikový faktor, jsou za KV přínos empagliflozinu považovány rovněž jeho prokázané renoprotektivní účinky.

Kdy použít sitagliptin a kdy empagliflozin?

Dle aktuálních doporučení lze z hlediska kardioprotektivity na základě výsledků uvedených studií upřednostnit v léčbě DM2 empagliflozin před sitagliptinem, zvláště u pacientů s vysokým KV rizikem. Diabetolog ovšem vždy zvažuje i další aspekty užívání jednotlivých léčiv. Nejlepší cestou je tedy individuální přístup a zhodnocení charakteristik každého diabetika.

Odborná doporučení již před několika lety přehodnotila předchozí přístup k managementu DM2 založený primárně na důsledné kompenzaci glykémie a glykovaného hemoglobinu. Nyní doporučení upřednostňují individuálně stanovenou cílovou hodnotu glykovaného hemoglobinu a soustředí se rovněž na prevenci a léčbu KV komplikací.

Sitagliptin lze vzhledem k příznivému bezpečnostnímu profilu s výhodou využít u křehkých pacientů s vysokým rizikem hypoglykémie nebo dehydratace. Jeho dávkování je možné upravit dle funkcí ledvin a lze jej podat i pacientům s renální insuficiencí.

Využití empagliflozinu je upřednostněno především u pacientů ve vysokém riziku aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění, se srdečním selháním a s chronickým onemocněním ledvin, u nichž chceme dosáhnout redukce hmotnosti nebo potřebujeme snížit riziko hypoglykémií. Podání empagliflozinu u pacientů s diabetem 2. typu je možné až do eGFR 30 ml/min/1,73m², mají-li zároveň kardiovaskulární onemocnění. U pacientů se srdečním selháním je možné jej podávat až do eGFR 20 ml/min/1,73m². Od 1. 5. 2022 je nově empagliflozin 10 mg (balení o 28 tbl.) hrazen v indikaci srdečního selhání se sníženou EF LK ≤ 40 % a zároveň eGFR > 20 ml/min/1,73 m², u kterých i přes optimální léčbu přetrvává symptomatologie třídy NYHA II−III, a to lékaři se specializací kardiologie, dětská kardiologie, angiologie a interna.

Závěr

Nová perorální antidiabetika značně rozšířila možnosti současné diabetologie. Kromě kompenzace glykémie nabízejí tyto moderní přípravky řadu dalších výhod. Vedle prokázané KV bezpečnosti byl u některých tříd antidiabetik doložen i jejich KV přínos. Aktuální doporučení tyto důkazy zohledňují v rámci algoritmu volby vhodného antidiabetika pro konkrétního pacienta.

(kali)

Zdroje: 
1. Scheen A. J. Cardiovascular effects of new oral glucose-lowering agents: DPP-4 and SGLT-2 inhibitors. Circ Res 2018; 122 (10): 1439–1459, doi: 10.1161/CIRCRESAHA.117.311588. 
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee, Draznin B., Aroda V. R., Bakris G. et al. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: standards of medical care in diabetes − 2022. Diabetes Care 2022; 45 (Suppl. 1): S125–S143, doi: 10.2337/dc22-S009. 
3. SPC Jardiance. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/jardiance-epar-product-information_cs.pdf