Počet pacientů s diabetem mellitem 2. typu se neustále zvyšuje; v průběhu posledních 30−35 let došlo v České republice ke ztrojnásobení počtu registrovaných diabetiků. V případě diabetu mellitu 2. typu je důležitá nejen správně vedená léčba hyperglykémie a přidružených onemocnění, ale i včasná diagnostika, vyhledávání rizikových osob a systematická prevence diabetu v populaci. O pacienty s diabetem 2. typu pečuje diabetolog, internista či praktický lékař s požadovanou erudicí v oboru.
Ve většině případů diabetu 2. typu zcela chybějí typické příznaky rozvinutého onemocnění, kterými jsou žízeň, polyurie, polydipsie a únava, a to i při hodnotách glykémie výrazně převyšujících 10 mmol/l. Proto je v populaci značný počet nepoznaných diabetiků, u nichž se na diagnózu přichází i po několikaletém asymptomatickém průběhu. K vyhledávání diabetu se používá hodnocení glykémie, která se vyšetřuje v plné kapilární krvi nebo v žilní plazmě, a to u nerizikových jedinců (zejména ve věku > 40 let) jako součást preventivních prohlídek jednou za dva roky, u osob se zvýšeným rizikem jednou ročně a u osob se zjevnými příznaky okamžitě.
Vyšetření je pozitivní v případech, kdy je:
nebo
nebo
Diagnózu je třeba potvrdit standardním postupem.
O diagnóze diabetu svědčí:
a) Přítomnost klinické symptomatologie provázené náhodnou glykémií > 11,0 mmol/l a následně glykémií v žilní plazmě nalačno ≥ 7,0 mmol/l (stačí jedno stanovení).
b) Při nepřítomnosti klinických projevů a nálezu glykémie v žilní plazmě nalačno ≥ 7,0 mmol/l po osmihodinovém lačnění (ověřit aspoň 2×).
c) Nález glykémie v žilní plazmě za 2 hodiny při oGTT > 11,0 mmol/l.
U každého nově zjištěného diabetika musí ošetřující lékař získat anamnestická data, provede fyzikální a pomocná laboratorní vyšetření a stanoví léčebný plán.
Cílem léčby je snížit celkovou mortalitu a morbiditu, zejména související s kardiovaskulárními komplikacemi a nádory, udržet dlouhodobě optimální metabolickou kompenzaci, zpomalit vznik a rozvoj chronických mikrovaskulárních komplikací diabetu a minimalizovat riziko akutních komplikací (hypo-/hyperglykémie).
Hodnota HbA1c by se měla kontrolovat každé 3 měsíce a režimová opatření opakovaně revidovat, dokud není dosaženo hodnot < 45 mmol/mol u osob s nízkým rizikem nežádoucích příhod nebo < 60 mmol/mol u osob s přidruženými závažnými chorobami, u nichž hypoglykémie zvyšují riziko komplikací. K osobám s nízkým rizikem se řadí pacienti s krátce trvajícím diabetem, bez cévních změn a s výchozími hodnotami glykovaného hemoglobinu do 70 mmol/mol.
Základem léčby diabetu 2. typu je nefarmakologická léčba. Jde o individuálně doporučená dietní opatření a fyzickou aktivitu. U obézních diabetiků se doporučuje dieta redukční.
Farmakoterapie se zahajuje při stanovení diagnózy diabetu zároveň s režimovými opatřeními. Algoritmus farmakologické léčby vychází z konsenzu ADA/EASD (American Diabetes Association / European Association for the Study of Diabetes) a je upraven podle současných poznatků. Při volbě farmak má být dána přednost bezpečným antidiabetikům, zejména těm s nízkým rizikem vzniku hypoglykémií (metformin, gliptiny, agonisté receptoru pro GLP-1, glifloziny). Lékem první volby je metformin. Jiné antidiabetikum se použije buď při jeho nesnášenlivosti, nebo po zvážení indikace příslušné skupiny. Jestliže monoterapie do 6 měsíců nevede k požadované kompenzaci (viz tab. 1), je třeba zvolit kombinovanou terapii perorálními antidiabetiky či inzulínem.
Tab. 1 Cíle léčby nemocného s diabetem
|
Ukazatel |
Požadovaná hodnota (v závorkách jsou doporučené hodnoty pro diabetiky s vysokým kardiovaskulárním rizikem) |
|
HbA1c (mmol/mol) |
< 45 (< 60) |
|
Glykémie v žilní plazmě nalačno / před jídlem (mmol/l) |
≤ 6,0 (< 7,0) |
|
Hodnoty glykémie v plné kapilární krvi (selfmonitoring) nalačno / před jídlem (mmol/l) |
4,0–6,0 (< 8,0) |
|
Hodnoty glykémie v plné kapilární krvi (selfmonitoring) postprandiální (mmol/l) |
5,0–7,5 (< 9,0) |
|
Krevní tlak (mmHg) |
< 130/80 (< 140/90) |
|
Celkový cholesterol (mmol/l) |
< 4,5 |
|
LDL-cholesterol (mmol/l) |
< 2,5 (< 1,8), nebo snížení o 50 % výchozí hodnoty |
|
HDL-cholesterol (mmol/l): muži/ženy |
> 1 / > 1,2 |
|
Triacylglyceroly (mmol/l) |
< 1,7 |
|
Body mass index |
19–25 (u nemocných s nadváhou a obezitou je cílem redukce hmotnosti o 5–10 % a následně ji udržet) |
|
Obvod pasu (cm): ženy/muži |
< 80 / < 94 |
|
Celková dávka inzulínu/24 hodin/kg hmotnosti (IU) |
< 0,6 |
Hranicí, kdy se reviduje léčba, je hodnota HbA1c kolem 53 mmol/mol. Pokud zvolená terapie nevede do 6 měsíců k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu (pokles HbA1c aspoň o 10 % výchozí hodnoty), je třeba změnit antidiabetikum nebo jeho dávkování. Jestliže hodnota HbA1c přesahuje 60 mmol/mol, je možné zahájit léčbu dvojkombinací či trojkombinací antidiabetik. Pokud to vyžaduje klinický stav nemocného (subjektivní obtíže, glykémie > 15 mmol/l či HbA1c > 75 mmol/mol), je možné zvolit od počátku (i na přechodnou dobu) léčbu inzulínem (inzulínovými analogy).
Metformin je lékem první volby. Je kontraindikován při těžké renální insuficienci. Nevyvolává hypoglykémie a hmotnostní přírůstky, ale zvyšuje riziko laktátové acidózy.
Glitazon se používá zejména ke kombinované léčbě u diabetiků 2. typu s inzulínovou rezistencí v kombinaci s metforminem nebo s inkretiny či sulfonylmočovinou v případě, kdy nelze použít metformin. Může se užít i v monoterapii či v trojkombinaci s výše uvedenými farmaky. Kombinuje se rovněž s inzulínem (tato kombinace ale zvyšuje riziko srdečního selhání). Léčba pioglitazonem je běžně provázena přírůstkem hmotnosti a zejména u žen je spojena s rizikem fraktur.
Léky s inkretinovým působením zahrnují injekčně podávaná analoga GLP-1 (inkretinová mimetika, agonisté GLP-1 receptorů) a perorálně podávané gliptiny (inhibitory dipeptidylpeptidázy 4). Používají se většinou v kombinaci s metforminem a glitazony, pokud není dosaženo uspokojivé kompenzace. Je možné je použít v monoterapii (při nesnášenlivosti metforminu) i v trojkombinaci s metforminem a deriváty sulfonylmočoviny / glitazony nebo v kombinaci s jednou dávkou dlouze působícího inzulínu. Jsou účinné jen při zachované sekreci inzulínu, kterou v přítomnosti glukózy stimulují. Nezvyšují riziko hypoglykémií, pokud nejsou podávány s inzulínem nebo deriváty sulfonylmočoviny. Analoga GLP-1 se dají využít i u obézních diabetiků k redukci hmotnosti; inhibitory DPP-4 hmotnost výrazněji neovlivňují. Nejčastějším nežádoucím účinkem analog GLP-1 jsou gastrointestinální obtíže.
Glifloziny (empagliflozin, dapagliflozin, kanagliflozin) se používají v dvoj - i trojkombinaci s ostatními antidiabetiky (zejména s metforminem a léky s inkretinovým efektem či inzulínem), pokud předchozí terapie nevedla k dostatečné kompenzaci. Při mírném poklesu renálních funkcí (do eGF > 0,75 ml/s) je možno pokračovat v terapii glifloziny, nově se však nenasazují. Nezvyšují riziko hypoglykémie, mírně redukují hmotnost a snižují krevní tlak. Nejčastějším nežádoucím účinkem jsou infekce močových cest a genitálu. Zejména u starších nemocných léčených diuretiky existuje riziko dehydratace. Podávání empagliflozinu nemocným s vysokým kardiovaskulárním rizikem snížilo ve studii EMPA-REG OUTCOME celkovou mortalitu a riziko KV komplikací.
Deriváty sulfonylmočoviny se používají v kombinaci s metforminem (gliklazid či glimepirid). Mohou vyvolat hypoglykémii a přírůstek hmotnosti.
Meglitinidy lze alternativně použít místo derivátů sulfonylmočoviny v kombinaci s metforminem u pacientů se zachovalou sekrecí inzulínu.
Inhibitor alfa-glukosidáz (akarbóza, miglitol) se může použít ke zlepšení kompenzace u jedinců s vysokým postprandiálním vzestupem glykémií, obvykle v kombinaci s jiným antidiabetikem.
Léčba inzulínem se zahajuje, pokud monoterapie či kombinace perorálních antidiabetik nevede k uspokojivým výsledkům nebo je kontraindikovaná. Jestliže není kontraindikace, vždy se kombinuje inzulínová léčba s podáváním metforminu, případně s dalšími antidiabetiky. Obvykle se začíná podáváním inzulínu v jedné dávce denně. Je možno použít dlouhodobě působící analoga s aplikací kdykoli během dne nebo středně dlouho působící lidský inzulín na noc. Pokud není dosaženo požadované kompenzace a dávka dlouze působícího inzulínu překročí 0,5 j. na kg hmotnosti, použijí se krátce působící inzulíny (včetně analog) podané před hlavními jídly (především v případech, kdy je vysoká postprandiální glykémie). Intenzifikovaná léčba inzulínem (3 a více dávek denně) včetně inzulínových analog by měla vést k co nejlepší kompenzaci diabetu a k minimalizaci glykemických odchylek. U části pacientů lze použít premixované inzulíny (včetně analog). Zahájení léčby inzulínem, volbu inzulínového režimu a druhu preparátu má provádět diabetolog.
Je nedílnou součástí péče o diabetika 2. typu. Umožňuje cíleně upravit léčebný režim a je indikován zejména při nesouladu hladin glykémie nalačno s hodnotami glykovaného hemoglobinu. Frekvence kontrol glykémií je stanovena individuálně, ve vztahu k použité terapii a stavu diabetu.
Léčba diabetu mellitu 2. typu je komplexní a kromě terapie hyperglykémie zahrnuje i léčbu hypertenze, dyslipidémie, obezity, zvýšené tendence k agregaci trombocytů a dalších abnormalit. Podávání 100 mg kyseliny acetylsalicylové je doporučeno v primární prevenci u diabetiků s dalšími riziky a v rámci sekundární prevence akutních a chronických komplikací diabetu. Antiobezitika (orlistat či liraglutid) se používají individuálně u diabetiků s BMI > 27 kg/m2, zejména při vysokém kardiovaskulárním riziku.
Bariatrický (metabolický) chirurgický výkon by měl být uvážen, pokud je BMI > 35, zejména jsou-li přítomné další rizikové faktory, protože vede ke zlepšení kompenzace diabetu. U cca 80 % nemocných vede k vymizení známek diabetu a přechodu do poruchy glukózové homeostázy či k úplné normalizaci tolerance glukózy. Bez ohledu na zlepšení je vhodné pokračovat v podávání metforminu.
Pacienti začínající léčbu mohou potřebovat kontroly i jednou týdně až do dosažení uspokojivé kompenzace. Pacienti začínající s aplikací inzulínu nebo ti, u nichž byla provedena významná terapeutická změna, mohou potřebovat lékařské vyšetření i denně. Kontroly u stabilizovaných nemocných léčených inzulínem mají probíhat jednou za 2–3 měsíce, u pacientů na perorálních antidiabetikách za 3–6 měsíců, nejméně 1× za půl roku. Minimálně 1× za rok by měla být provedena vyšetření k posouzení přítomnosti dlouhodobých cévních komplikací diabetu.
Léčba pacientů s diabetem mellitem 2. typu zahrnuje: doporučení dietního režimu, doporučení změny životního stylu, stanovení individuálních cílů, edukaci pacienta a případně členů rodiny, selfmonitoring pacienta, farmakologickou léčbu diabetu a dalších přidružených nemocí a psychosociální péči. Cíle léčby mají být vždy stanoveny individuálně, se zřetelem ke stavu pacienta a přítomnosti přidružených nemocí. Při měnících se standardech péče o diabetiky podmíněných rozvojem poznání má ošetřující lékař přizpůsobit svou péči novelizovaným zásadám.
(blu)
Zdroj: Škrha J., Pelikánová T., Kvapil M. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost ČLS JEP. Revize ze dne 1. 1. 2016. Dostupné na: www.diab.cz/dokumenty/doporuceni_DM_2015-2.pdf
