Péče o diabetika není jen o diabetu. Na co vše se zaměřit v rámci dispenzarizace?

17. 5. 2021

Dispenzární péče o diabetika v praxi praktického lékaře i specialisty nespočívá pouze v kompenzaci glykémie. Zaměřuje se také na ostatní rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění (KVO), časný záchyt komplikací a obecné screeningové programy. Ty jsou náplní prohlídek zejména u praktického lékaře. Na co se tedy v rámci dispenzarizaci zaměřit?

Glykémie a komplikace diabetu

Zásadní je dosažení cílových hodnot glykémie, jež se mohou individuálně lišit. Vodítkem k tomu jsou doporučené postupy odborných společností. K léčbě je možné z pozice praktického lékaře využívat metformin, gliptiny a deriváty sulfonylurey, z pozice specialisty potom další antidiabetika a inzulin. Efektivita terapie se posuzuje podle hladin glykovaného hemoglobinu (< 53 mmol/mol; v určitých případech zejména starších osob i < 64 mmol/mol nebo < 75 mmol/mol).

Cíleně se pátrá po komplikacích mikrovaskulárních (retinopatii, neuropatii a nefropatii) i makrovaskulárních (zejména ICHDK, ICHS a syndromu diabetické nohy). Využívá se podle dostupnosti anamnéza, fyzikální vyšetření včetně inspekce nohou a chodidel, EKG, měření indexu kotník-paže, vyšetření ladičkou a/nebo monofilamentem, laboratorní vyšetření (moči, poměru albumin/kreatinin, renální clearance), případně konziliární vyšetření. Pacienta je vhodné poučit o péči o chodidla a rizikách nevhodné obuvi. 

Rizikové faktory KV onemocnění

Základem intervence jsou režimová opatření, vhodná nejen pro diabetiky. Klíčové je zanechání kouření. Ze strany lékaře je nutná alespoň minimální intervence a nabídnutí možností substituce nikotinu. Doporučuje se pravidelná fyzická aktivita, alespoň 150 minut týdně (nejlépe aerobní aktivita).

Z hlediska výživy lze individuálně doporučit kalorickou restrikci (redukce hmotnosti při obezitě). Dále zásady racionální diety podle aktuálních doporučení a potravinové pyramidy. Rámcově: konzumace kuchyňské soli do 5 g denně, konzumovat polynenasycené mastné kyseliny, alespoň 400−600 g ovoce a zeleniny denně, preferovat polysacharidy, nízkotučné mléčné výrobky, libové maso, mořské ryby, omezit alkohol. Vše má vést ke kontrole krevního tlaku, lipidogramu a zlepšení inzulinové rezistence. 

Cílová hodnota krevního tlaku pro diabetika činí 130/80 mmHg. K jeho kontrole je k dispozici řada antihypertenziv. Preferované jsou inhibitory ACE pro svůj renoprotektivní efekt. Žádoucí je vyšetření lipidogramu a jeho pravidelné kontroly. Podle celkového kardiovaskulárního rizika jsou cílové hodnoty LDL cholesterolu následující:

  • ≤ 2,6 mmol/l pro střední riziko
  • ≤ 1,8 mmol/l (a snížení alespoň o 50 % výchozích hodnot) pro vysoké riziko 
  • ≤ 1,4 mmol/l (a snížení alespoň o 50 % výchozích hodnot) pro velmi vysoké riziko  

Stratifikaci upřesňují doporučené postupy. Velmi vysoké riziko znamená manifestní KVO nebo 3 významné rizikové faktory nebo diabetes s orgánovým postižením nebo trvání diabetu déle než 20 let. Diabetik je vždy minimálně ve středním riziku. Ke kontrole dyslipidémie je kromě režimových opatření možné a často nutné využít statiny, jež mají také renoprotektivní účinek. Pokud nedosahujeme cílových hodnot, je možná kombinace s ezetimibem, případně odeslání pacienta do specializovaného centra. 

Další aspekty prevence

Onkologická prevence je součástí dispenzarizace u praktického lékaře. Hodnotí se rodinná anamnéza, aktuální obtíže, provádí se fyzikální vyšetření včetně inspekce kůže a pomocná vyšetření v případě potřeby. Je vhodné poučit pacienty o samovyšetření prsou nebo varlat. Využívají se zavedené screeningové programy pro kolorektální karcinom a karcinom prsu. Screening karcinomu děložního hrdla je součástí gynekologických prohlídek − ty je někdy nutné připomínat. U starších osob je vhodné zvažovat riziko osteoporózy a případnou intervenci. 

Proč to děláme?

Včasná intervence rizikových faktorů aterosklerózy snižuje morbiditu a mortalitu pacientů na KVO. Kompenzace diabetu oddaluje rozvoj orgánových komplikací. To vše zlepšuje kvalitu života pacientů a zmenšuje celkové náklady na léčbu. 

(iro)

Zdroje:
1. Piepoli M. F., Hoes A. W., Agewall S. et al.; ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37 (29): 2315−2381, doi: 10.1093/eurheartj/ehw106.
2. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf
3. Škrha J., Pelikánová T., Prázný M., Kvapil M. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost ČLS JEP, 31. 5. 2020. Dostupné na: www.diab.cz/dokumenty/standardy_DM_aktual_2020.doc
4. Vrablík M. Je možné „omladit“ cévy nemocných? Practicus 2020; 19 (9): 23−25.
5. Romanko I., Ingrischová M. Omezení příjmu kuchyňské soli ve stravě. Practicus 2020; 19 (1): 14−17.
6. Dostálová J., Tláskal P. Výživová doporučení pro obyvatelstvo. Výživa a potraviny 2021; 75 (1): 25.
7. Authors/Task Force Members; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis 2019; 290: 140−205, doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2019.08.014.
8. Táborský M., Linhart A., Rosolová H., Špinar J. Doporučené postupy ESC pro diabetes, prediabetes a kardiovaskulární onemocnění, vypracované ve spolupráci s EASD, 2019. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor et Vasa 2020; 62 (2): 105−138.



Štítky
Praktické lékařství pro dospělé
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se